Giovanna Paggi
Comitato di redazione IOZ
“Mentre il COVID-19 imperversa, la pandemia dovuta alla resistenza antimicrobica (AMR) continua nell'ombra”. Così inizia il commento, all’articolo di Murray e collaboratori, pubblicato su Lancet da Ramanan Laxminarayan che ci ricorda l’importante tema dell’antimicrobico resistenza in un momento in cui l’emergenza Covid sembra averne sopito ogni altro problema. L’articolo commenta il rilevante lavoro effettuato da Christopher Murray e dai suoi collaboratori sull’impatto globale dell’AMR.
Ormai è noto che questa, rappresenti una grave minaccia per la salute umana, sia una delle principali cause di morte in tutto il mondo e determini costi ingenti, soprattutto in contesti con risorse limitate. Comprendere la gravità della resistenza antimicrobica e quali sono le principali associazioni tra microrganismi patogeni e antibiotici che la favoriscono, è fondamentale per indirizzare le decisioni politiche, in particolare per quanto riguarda i programmi di prevenzione e controllo delle infezioni, la ricerca e lo sviluppo di nuovi vaccini e di nuovi antibiotici. Lo studio di Murray effettua una stima approfondita del problema con un approccio contraddistinto da cinque componenti principali:
- numero di decessi in cui l'infezione ha avuto un ruolo
- percentuale di decessi infettivi attribuibili a una sindrome infettiva
- percentuale di decessi per sindrome infettiva attribuibili a un determinato patogeno
- percentuale di un determinato patogeno resistente a un antibiotico di interesse
- rischio eccessivo di morte o durata di un'infezione associata a questa resistenza.
In riferimento a questi cinque componenti è stata fatta un’analisi sulla base di due controfattuali: i decessi attribuibili all’AMR e i decessi associati all’AMR. Sono stati inoltre stimati i decessi e gli anni di vita aggiustati per disabilità (DALYs) attribuibili e associati all'AMR batterica per 23 agenti patogeni e 88 combinazioni patogeno-farmaco in 204 paesi e territori nel 2019. Le fonti dei dati sono stati di diversa tipologia: studi pubblicati (ad es. dati microbiologici, dati di pazienti ricoverati in ospedale, dati su molteplici cause di morte e dati sulle vendite di farmaci), dati forniti dai collaboratori del progetto Global Research on Antimicrobial Resistance e dal network del Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study (GBD) . La stima globale rilevata indica che la resistenza antimicrobica batterica è un problema la cui entità è paragonabile a malattie come l'HIV (680.000 decessi) e la malaria (627.000 decessi) unite insieme e potenzialmente molto più grande. E’ stato stimato dai dati analizzati che, nel 2019, 1,27 milioni di decessi (intervallo di incertezza del 95% 0,911–1,71) fossero direttamente attribuibili alla resistenza nelle 88 combinazioni agente patogeno-antibiotico valutate in questo studio. Sulla base del secondo scenario controfattuale, è stato stimato invece che 4,95 milioni di decessi (intervallo di incertezza 3,62–6,57) fossero associati all'AMR.
I decessi attribuibili e associati all'AMR nel 2019 sono stati principalmente causati da tre sindromi infettive: infezioni delle basse vie respiratorie e del torace, batteremie e infezioni intra-addominali. Le infezioni delle basse vie respiratorie hanno determinato oltre 1,5 milioni di decessi.
Nel 2019 i sei principali agenti patogeni che hanno provocato decessi associati alla resistenza sono stati: Escherichia Coli, seguito da Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Acinetobacter baumannii e Pseudomonas aeruginosa. Questi sono stati responsabili di 929.000 (660.000–1.270.000) decessi attribuibili all'AMR e 3,57 milioni (2,62–4,78) decessi associati all'AMR. L’associazione agente patogeno-farmaco, Staphylococcus aureus resistente alla meticillina, ha causato più di 100.000 decessi e 3,5 milioni DALYs attribuibili all'AMR. La resistenza ai fluorochinoloni e agli antibiotici β-lattamici (carbapenemi, cefalosporine e penicilline), spesso considerati di prima linea per la terapia empirica di infezioni gravi, ha rappresentato oltre il 70% dei decessi attribuibili all'AMR tra i microrganismi patogeni.
Tutti i microrganismi menzionati sono stati identificati come agenti patogeni prioritari dall'OMS e sono stati oggetto del Piano di azione globale (WHO Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. Geneva: World Health Organization, 2015). Tuttavia, solo lo Streptococcus pneumoniae è stato oggetto di un importante programma di intervento sanitario globale con la vaccinazione antipneumococcica. La vaccinazione per gli agenti patogeni virali, tra cui l'influenza, il virus respiratorio sinciziale e il rotavirus, potrebbero essere efficaci nel ridurre la necessità di cure, riducendo così il consumo inappropriato di antibiotici.
Gli ampi intervalli di incertezza dei dati rilevati da Murray e colleghi, secondo Ramanan Laxminarayan, riflettono, nonostante i grandi progressi che sono avvenuti nell’ultimo decenni, la generale scarsità di dati sui numeri di infezioni batteriche e AMR, in particolar modo nei paesi a medio e basso reddito. La maggior parte dei dati presenti nello studio di Murray provenivano infatti da paesi ad alto reddito.
Concludendo il suo articolo Murray identifica, per affrontare la sfida dell'AMR, cinque categorie di intervento:
- agire sui principi di prevenzione e controllo delle infezioni che rimangono il fondamento per prevenire le infezioni e conseguentemente la lotta alla diffusione della resistenza antimicrobica. Questi includono sia programmi di prevenzione e controllo delle infezioni in ambito ospedaliero incentrati sulla prevenzione delle infezioni correlate all’assistenza, sia programmi basati su acqua, servizi igienico-sanitari e igiene. I programmi su base comunitaria sono particolarmente importanti nei paesi in via di sviluppo in cui l’impatto della resistenza antimicrobica è più elevato e le infrastrutture per l'acqua pulita e i servizi igienico-sanitari sono carenti; il sostegno costante a questi programmi è un elemento essenziale della lotta alla resistenza antimicrobica.
- prevenire le infezioni attraverso le vaccinazioni per ridurre la necessità di antibiotici. I vaccini sono disponibili solo per uno dei sei principali agenti patogeni (Streptococcus pneumoniae), quindi la ricerca su nuovi vaccini risulta essenziale.
- adottare strategie per la riduzione dell'esposizione agli antibiotici in altri contesti. L'aumento dell'uso di antibiotici nell'agricoltura è stato identificato come un potenziale contributo all'AMR negli esseri umani, sebbene il nesso causale diretto rimanga controverso.
- favorire un utilizzo appropriato degli antibiotici nelle infezioni batteriche e scoraggiarne l’uso in quelle virali. A tal fine è fondamentale, l’utilizzo di strumenti che permettano ai medici di effettuare la diagnosi di un’infezione in modo preciso e tempestivo affinché l'uso di antimicrobici possa essere mirato o interrotto quando non appropriato. La corretta gestione degli antibiotici rimane la strategia fondamentale nella maggior parte dei piani di intervento nazionali e internazionali sulla resistenza antimicrobica.
- mantenere gli investimenti per lo sviluppo di nuovi antibiotici, così come l'accesso agli antibiotici di seconda linea nei paesi che non hanno questa possibilità. Sembra un paradosso ma l’impatto della resistenza può essere in parte generato dall'accesso insufficiente agli antibiotici. Inoltre, in queste stesse aree geografiche, il problema dell'accesso insufficiente, in alcuni casi, convive con l'uso eccessivo e inappropriato degli antibiotici.
Murray riconosce dei limiti al suo studio, tra questi principalmente la provenienza dei dati da differenti fonti, la consistenza dei dati provenienti dai paesi a basso reddito, la mancanza di standard di laboratorio per differenziare la resistenza dalla suscettibilità. Secondo Ramanan Laxminarayan il vero impatto dell’AMR potrebbe essere maggiore di quello stimato in questo studio. La medicina moderna, compresi gli interventi chirurgici, la chemioterapia, i trapianti di organi e altre procedure invasive richiedono antibiotici efficaci. Le infezioni non curabili riducono l’efficacia di queste procedure e quindi il loro valore per i pazienti, ma tutto ciò è difficile da misurare e non viene quindi affrontato.
L’altro dato che deve far riflettere è che il limite inferiore di decessi rilevato per AMR (911.000) è pur sempre superiore al numero di decessi per HIV, che richiede quasi 50 miliardi di dollari l'anno. La spesa per affrontare l'AMR è probabilmente molto inferiore. Occorre quindi un sostanziale cambiamento da parte dei leader sanitari e politici a livello locale, nazionale e internazionale nell’indirizzare la spesa verso la prevenzione delle infezioni, assicurandosi che gli antibiotici esistenti siano usati in modo appropriato e giudizioso e quelli di nuova immissione siano accessibili equamente ovunque.