La pandemia da infezioni da nuovo Coronavirus-19 ci ha insegnato molte cose riguardanti la patofisiologia della infezione e della sepsi virale ma ci ha anche fatto riflettere più profondamente su molte cose che già sapevamo come per esempio il rapporto complesso e dinamico tra il micro-organismo, l’ospite e l’ambiente con tutte le sue implicazioni genetiche ed epigenetiche.

Un’altra riflessione è stata molto importante anche dal punto di vista psicologico, quella sull'impossibilità di avere una cura, abituati come eravamo agli antibiotici come arma ritenuta letale contro i batteri. Non avere una cura contro l’aggressore genera paura, quella stessa paura che si genererebbe se non avessimo più cura contro i batteri. Ed ecco improvvisa affacciarsi alla mente la riflessione sull’antibiotico-resistenza con la tragica domanda: e se domani non avessimo più cura contro i batteri?

Il problema della resistenza agli antimicrobici è da anni ben conosciuto dagli anestesisti-rianimatori che operano nelle Terapie intensive o comunque da tutti gli operatori sanitari che operano sui pazienti acuti in prima linea. Questi medici si sforzano ogni giorno al letto del paziente di predire la presenza di patogeni resistenti e prevenire così i loro effetti deleteri su ospiti altamente vulnerabili. Quello che sembra essere un combattimento al fronte è una complessa interazione fra gli operatori sanitari e i loro micro-avversari con varie implicazioni a cascata che vanno oltre il letto del paziente e coinvolgono gli ambienti sanitari circostanti così come l’intera popolazione. Questa connettività che attraversa molte dimensioni è probabilmente meglio compresa concettualizzando i differenti ambiti in sfere concentriche. Senza voler parafrasare Dante o Einstein riguardo alle sfere celesti , anche queste sfere hanno un punto centrale interno al quale ruotano le altre sfere.

La sfera più interna rappresenta un microcosmo che racchiude il medico, l’infermiere, il paziente e il  patogeno e l’antibiotico. Qui, le decisioni cliniche hanno come priorità il miglioramento degli esiti del paziente e la loro protezione dall’essere colonizzati da patogeni resistenti.

La sfera di mezzo ha a che fare con tutto l’ambito della cura e dell’assistenza e con gli ambienti sanitari circostanti. Qui la memoria del lavoro clinico svolto, le linee guida, i formulari, gli antibiogrammi e il feedback proveniente da coloro che dispensano gli antibiotici, forniscono informazioni utili alle predizioni di resistenza fatte dai medici ed alla conseguente selezione di terapia empirica appropriata. Il peso della resistenza nella sfera di mezzo è strettamente legato ai comportamenti del medico e dell’infermiere per quanto riguarda il lavaggio delle mani, l’isolamento, la decolonizzazione, le protezioni di barriera e le checklist procedurali.

La sfera più esterna ha a che fare con gli ambiti regionali, nazionali o globali. In verità questa sfera è generalmente di minore immediata rilevanza sull’esito di un paziente gravemente ammalato. Essa è coinvolta nell’azione di molteplici fattori esterni che vanno dall’uso eccessivo di antibiotici nel cibo degli animali, alla contaminazione in agricoltura,ai viaggi internazionali ed alle politiche sanitarie nazionali e globali così come alle potenziali infezioni secondarie ed al collasso dei sistemi sanitari durante le pandemie virali come l’attuale pandemia da infezione da COVID-19. I medici e gli infermieri presi dal loro faticoso lavoro quotidiano e chiusi nei loro ambiti clinici di cura e di assistenza spesso tendono a mettere questa sfera esterna in secondo piano senza più prenderla in considerazione.

Nella realtà, queste sfere arbitrarie sono piuttosto fluide e un'azione in una sfera può avere conseguenze di vasta portata nell’altra sfera. Nonostante i molteplici e ben conosciuti motori dello sviluppo di resistenza, la prescrizione indiscriminata di antibiotici nella sfera interna è senza dubbio il motore più importante che ha catapultato il problema resistenza nella scoraggiante crisi globale che conosciamo oggi. Grazie agli ambienti sanitari in cui svolgono il loro lavoro e grazie alle popolazioni di pazienti su cui operano, la comunità degli anestesisti-rianimatori e degli altri medici che operano in prima linea ha il potere e il potenziale di far pendere la bilancia della resistenza in entrambe le direzioni quella del paziente e quella della popolazione. Un cambio di paradigma è all’ordine del giorno. I medici si debbono responsabilizzare su una maggiore partecipazione al bene comune superiore come dire contenere con tutte le forze la crisi della resistenza agli anti-microbici. Avendo una più stretta comprensione dell’epidemiologia della resistenza in continuo mutamento, i medici sapranno valutare criticamente le loro pratiche alla luce delle osservazioni basate sulla popolazione.

L’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) ha recentemente pubblicato il Report 2020 (sui dati del 2019) L’antibiotico- resistenza e l'uso di abtibiotici in Toscana (n.107 della Collana dei Documenti dell'ARS, giugno 2020), un documento pubblico di 111 pagine che fornisce un bel panorama dello stato attuale della crisi della resistenza agli antibiotici nella Regione Toscana. Questo Report rappresenta la straordinaria produzione di dati della Rete delle Microbiologie Cliniche della Toscana e la loro analisi critica eseguita con molti altri collaboratori esperti in malattie infettive, epidemiologia, statistica e in politiche sanitarie. La prima pubblicazione di questo Report è stata sui dati di resistenza del 2016 (report pubblicato nel gennaio 2018), poi è seguito il Report sui dati di resistenza del 2017 (pubblicato nel maggio 2018), poi ancora il Report sui dati di resistenza del 2018 ( pubblicato nel maggio 2019) e infine l’ultimo report sui dati del 2019 pubblicato nel 2020. Quattro anni di dati a confronto nella Regione Toscana, su cui poter elaborare importanti riflessioni cliniche. Questi Report prodotti dalla Rete Toscana delle Microbiologie Cliniche rappresentano le fondamenta di tre importanti delibere della Regione Toscana sulle infezioni il loro controllo e prevenzione. Le tre più importanti delibere in merito di infezioni prodotte dal Governo della Sanità Pubblica Toscana non sono diventate ancora oggi completamente operative tanto da generare una vera riorganizzazione di rete: La rete delle Microbiologie e virologie cliniche (delibera Regione Toscana N° 74 del 27/01/2020); La rete degli AID team (delibera Regione Toscana N° 1439 del 17/12/2018); La rete del Call to Action lotta alla Sepsi (delibera Regione Toscana N. 752 del 10/07/2017 “Piano di lotta triennale alla sepsi 2018-2020”) ;queste tre reti toscane potrebbero costituire il perno della strategia di lotta alla pandemia da virus COVID 19 oggi ritenuta più efficace ovvero quella delle 3T: TRACCIARE, TESTARE, TRATTARE.

Il principale limite di questi report è che non riportano gli effetti clinici della resistenza su morbilità e mortalità se si fa eccezione per alcune osservazioni sulla sepsi nel report del 2019 di cui riportiamo due importanti tabelle su cui riflettere e del 2020 di cui riportiamo anche in questo caso due importanti tabelle su cui riflettere . Comunque, nonostante questi limiti determinati principalmente dall’assenza di una cartella clinica informatizzata , codificata ed unica per tutte le realtà cliniche toscane ospedaliere e territoriali e dalla estrazione dei dati clinici solo dalle SDO o dalla ricerca a campione da variabili database, i Report rimangono uno strumento di grande interesse clinico in particolar modo per tutti i medici ed infermieri che operano in prima linea su pazienti complessi e/o critici, ma anche per tutti i manager della sanità e dei politici che debbono operare scelte in Sanità.

Tabella 1- Caratteristiche dei pazienti con ricovero per sepsi, Toscana 2017-2018

Tabella 2 - Percentuale di resistenze per isolato e classe di antibiotici in ricoveri per sepsi in batteriemia, Toscana 2017-2018

Tabella 3 - Caratteristiche della popolazione in studio (pazienti oncologici e cronici) con almeno una batteriemia e/o almeno una diagnosi per sepsi. Percentuale e intervallo di confidenza (IC), anno 2018

Tabella 4 - Patogeni resistenti nei pazienti terminali oncologici e cronici, percentuale e intervallo di confidenza (IC), anno 2018