Autore:

• Fabrizio Gemmi - Agenzia regionale di sanità della Toscana

Indice

• Mpox: di quale malatta si tratta?
• Casi nell'uomo dal 1970 al 2022
• L'attuale epidemia nella Regione europea dell'OMS e nel mondo
• I casi in Italia
• Rischio per gli operatori sanitari
• Vaccinazione contro mpox
• Rischio di spill-over verso specie animali
• Riflessioni
• Bibliografia

Mpox: di quale malattia si tratta?

Mpox è una malattia infettiva causata da un Orthopoxvirus, virus simile all’agente eziologico del vaiolo umano (da cui si differenzia per minore diffusività e gravità) e al vaiolo vaccino; è causata dal monkeypox virus (MPXV), appartenente all’ampia famiglia Poxviridae, virus con DNA a doppio filamento, rivestiti da una doppia membrana, in grado di infettare una molteplicità di organismi: molte specie di invertebrati sono infettate da virus della sottofamiglia Entomopoxvirinae, mentre la sottofamiglia Chordopoxvirinae colpisce principalmente vertebrati e comprende 18 generi, tra cui Orthopoxvirus.

Il genere Orthopoxvirus (OPXV) ha più di 10 specie virali, tra cui, oltre al virus di mpox (MPXV), quello del vaiolo (VARV), del vaiolo vaccino (VACV), il virus camelpox (CMLV) ^[1] (figura 1). 

La patologia è assurta a notorietà internazionale per l’epidemia che si è sviluppata nel 2022, coinvolgendo, finora 110 nazioni e oltre 85.700 persone ^[2]. Passata ormai la fase di maggior attività della malattia, e con essa le comprensibili apprensioni e curiosità internazionali, è il momento di fissare alcune riflessioni e possibilmente trarre esperienze da questa vicenda ^[3].

In una nota diffusa il 28 novembre 2022, l’Organizzazione mondiale della sanità ha raccomandato l’utilizzo del termine mpox, al posto di monkeypox e delle sue traduzioni ('vaiolo delle scimmie' in italiano), allo scopo di contrastare atteggiamenti razzisti e stigma, che si erano manifestati all’inizio della recente epidemia ^[4].

Mentre il vaiolo umano è stato dichiarato eradicato nel 1980 dall’Organizzazione mondiale della sanità (World Health Organization, Risoluzione WHA 33.3) ^[5] , mpox è presente in forma endemica in Paesi dell’Africa centrale e occidentale. Si tratta di una zoonosi che può colpire l’uomo attraverso contatto con animali infetti, in particolare piccoli roditori e primati. L’infezione si trasmette dall’animale all’uomo attraverso la saliva ed altri fluidi corporei o il contatto diretto (compresa l’ingestione di carni di selvaggina illegale, bushmeat); il contagio interumano risulta scarsamente efficiente e richiede un contatto stretto ^[6].

Figura 1. Classificazione della famiglia Poxviridae

Esistono due distinte varianti (cladi) di MPXV.

• Il clade I è endemico nel bacino del Congo; questa variante presenta maggior rischio di contagio e si associa a una forma di malattia più grave. 
• Il clade II è endemico dell'Africa occidentale. Questo è suddiviso in sottovarianti: clade IIa, in genere collegato a mpox trasmesso da animali, e clade IIb, che sembra essere la causa dell'attuale epidemia.

Prima dell’epidemia del 2022, i casi associati ai viaggi in Africa aveva avuto una diffusione secondaria limitata, al di fuori dei paesi di origine, suggerendo che l'attuale aumento potrebbe essere guidato da cambiamenti nella trasmissibilità di MPXV o nel comportamento umano ^[7].

Nella forma tipica, mpox nell’uomo inizia con sintomi aspecifici (febbre, mal di testa, brividi, astenia, ingrandimento di linfonodi e dolori muscolari). L’eruzione cutanea compare entro tre giorni dall’inizio dei sintomi: nelle forme disseminate interessa prima la faccia, per diffondersi a altre parti del corpo, compresi mani e piedi. Le lesioni cutanee evolvono in forma di papula, poi vescicola, pustola e infine crosta. Tutte le lesioni cutanee generalmente si presentano allo stesso stadio di evoluzione, differentemente da quanto avviene, per esempio, nella varicella. Per la maggior parte delle persone, mpox è una malattia autolimitante, che dura da due a quattro settimane, ed esita in guarigione completa ^[8].

L’attuale epidemia, che si è manifestata in Europa dal mese di maggio 2022, presenta nella maggior parte dei casi caratteristiche cliniche atipiche ^[9]. I quadri clinici descritti, infatti, differiscono dall'mpox dei paesi endemici per:

• Comparsa di lesioni genitali come primo sintomo, senza fase prodromica, con eruzioni prevalentemente anogenitali o orofaringee, con o senza febbre o sintomi sistemici. Sono stati descritti casi subclinici/asintomatici.
• Complicanze che possono includere infezioni batteriche secondarie, broncopolmonite, sepsi, encefalite e infezione della cornea con conseguente perdita della vista.
• Possibili complicanze genitali, perianali e orali, tra cui proctite e tonsillite. Sono stati descritti inoltre casi di encefalite.
• Tasso di letalità inferiore alla forma endemica (il clade I presenta un tasso di letalità di circa l'11% nelle persone non vaccinate mentre il clade II determina una malattia meno grave con un tasso di letalità inferiore al 4%) ^[10]. 

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Casi nell'uomo dal 1970 al 2022

Un bambino della regione equatoriale della Repubblica Democratica del Congo (RDC) rappresenta il primo caso noto di mpox nell’uomo, nel 1970, dopo l'eradicazione del vaiolo in quel paese. In seguito sono stati segnalati casi sporadici nelle aree della foresta pluviale dell'Africa centrale e occidentale e sono stati identificati grandi focolai principalmente in RDC, dove la malattia è attualmente considerata endemica. Nel 1996-1997, in RDC sono stati identificati 511 casi umani.

La prima epidemia di mpox in regioni non endemiche si è verificata negli USA nel 2003 (87 casi in sei differenti Stati); è stata causata dall’importazione in Texas di roditori provenienti dal Ghana (ratti giganti del Gambia, Cricetomys gambianus), come animali da compagnia; parte di questi, acquisiti da un commerciante dell’Illinois, sono stati stabulati vicino a  cani della prateria (gen. Cynomys), anch’essi utilizzati come pet. Tutti i casi umani sono avvenuti in seguito al contatto con i cani della prateria infetti ^[11] (figura 2). 

Figura 2. Distribuzione geografica dell’epidemia di mpox negli USA nel 2003. Ratti giganti del Gambia, provenienti dal Ghana, importati in Texas come animali da compagnia hanno contagiato dei cani della prateria, anch’essi catturati per essere venduti come pet, in Illinois: da qui la diffusione che ha causato 87 casi nell’uomo

Dal 2016 sono stati diagnosticati casi in Repubblica Centrafricana, Liberia, Nigeria (132 casi confermati nel 2017), Repubblica del Congo e Sierra Leone. A settembre 2018, a tre pazienti nel Regno Unito è stata diagnosticata la mpox: due erano rientrati dalla Nigeria di recente e il terzo caso era un operatore sanitario che aveva curato uno dei due. Quest’ultimo caso ha fornito la prima prova inconfutabile della possibilità di contagio interumano. 

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L'attuale epidemia nella Regione europea dell'OMS e nel mondo

Il 13 maggio 2022, nel Regno Unito è stato identificato un cluster familiare di mpox in casi non associati ai viaggi. Successivamente, in UK e altri paesi, tra cui, in ordine cronologico, Portogallo, Svezia, Belgio, Germania, Spagna, Francia, Italia, Paesi Bassi e Austria, sono iniziati rilieve e segnalazioni di casi di mpox di Clade II (ex clade dell'Africa occidentale), principalmente tra gli uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (MSM). I successivi test retrospettivi di campioni conservati in UK fanno risalire il primo caso noto al 7 marzo 2022 ^[9].

Fino alla fine di luglio, l'Europa ha costituito l'epicentro di questa epidemia, che in seguito è esplosa in molte nazioni, soprattutto nella regione OMS delle Americhe, dove il maggior numero di casi è stato notificato negli Stati Uniti e in Brasile ^[12].

L'Organizzazione mondiale della sanità il 23 luglio 2022 ha dichiarato l’epidemia di mpox una “emergenza di Sanità pubblica di rilevanza internazionale (PHEIC)” e pubblicato raccomandazioni agli Stati membri sulla gestione dell’outbreak ^[13].

Nella Regione Europea OMS, la maggior parte dei casi (25.824 al 31 gennaio 2023) è di genere maschile (98%), con età compresa tra tra 31 e 40 anni. Tra i maschi, il 96% si è definito come MSM; nei casi in cui questa informazione è disponibile, il 38% risulta sieropositivo per HIV. Il 6% ha richiesto il ricovero in ospedale: 779 pazienti, 7 dei quali con ricovero in terapia intensiva. I decessi sono stati 5 ^[14]. La maggior parte dei casi ha riportato eruzione cutanea (96%) e almeno un sintomo sistemico come febbre, affaticamento, dolore muscolare, brividi o mal di testa (68%).

A livello mondiale, il 96,6% dei casi è di genere maschile, età mediana 34 anni (range interquartile 29-41),l’1% ha età inferiore a 18 anni (la maggior parte dei pazienti in questa fascia di età, 81%, è riportata nella regione OMS delle Americhe). Tra i casi in cui è dichiarato l’orientamento sessuale, 84% riguarda MSM.

I decessi riportati dall’OMS sono al momento 93 ^[2]. Il tasso grezzo di mortalità risulta 0,11%. I paesi più colpiti sono: Stati Uniti (29.933 casi all’8/2/2023, con 28 decessi), Brasile (10.758 casi, 15 decessi), Spagna (7.528 casi, 3 decessi), Francia (4.128 casi) e Colombia (4.072 casi) (figura 3).

Figura 3. Distribuzione mondiale dei casi confermati di mpox. Fonte: WHO 8/2/2023

A livello mondiale, l’incidenza ha mostrato il picco (7.747 casi) nella seconda settimana di agosto 2022, per iniziare gradualmente a diminuire (figura 4). 

Figura 4. Andamento settimanale delle nuove notifiche di mpox per regione OMS. Fonte: WHO 9/2/2023

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I casi in Italia

L’epidemia in Italia ha avuto il suo periodo di maggiore attività nei mesi di luglio e agosto 2022. I casi confermati sono 955 (al 7 febbraio 2023), 252 di questi collegati a viaggi internazionali. L’età mediana è 37 anni (range 14-71), 941 sono di genere maschile ^[15] (figura 5).

La regione dove sono stati diagnosticati più casi risulta la Lombardia (410 ), seguita da Lazio (161), Emilia Romagna (89), Veneto (66), Campania e Toscana (47).

Fig.5. Andamento giornaliero delle nuove notifiche di mpox, Italia. Fonte: WHO 9/2/2023

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Rischio per gli operatori sanitari

La probabilità di trasmissione di MPX tra gli operatori sanitari che indossano indumenti protettivi e DPI (camice monouso, guanti, sovrascarpe, occhiali e protezione respiratoria FFP2) è molto bassa.
L’OMS, a livello mondiale, riporta 1230 casi in operatori sanitari al 9 febbraio 2023 (1,4 %). Tuttavia, la maggior parte di questi risulta infettata in comunità.
Il rischio per il personale sanitario con un contatto ravvicinato non protetto con casi di MPX (ad es. contatto faccia a faccia per un tempo prolungato, contatto con lesioni aperte senza guanti, intubazione o altra procedura medica invasiva) è valutato come moderato, equivalente a quello di un contatto ravvicinato.

Il rischio di esposizione professionale è giudicato basso per personale di laboratorio adeguatamente formato a seguire appropriate procedure di biosicurezza. L'esposizione professionale non protetta in laboratorio, in particolare con fuoriuscita o aerosolizzazione del campone e esposizione della mucosa, comporta un'elevata probabilità di infezione e un rischio moderato di malattia. Il rischio per il personale di laboratorio non protetto è valutato elevato. 

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Vaccinazione contro mpox

Il vaccino utilizzato contro il vaiolo è efficace anche contro il virus dell’mpox (MPXV). Recentemente sono stati approvati due vaccini di nuova generazione contro il vaiolo (ACAM 2000 e JYNNEOS). Solo JYNNEOS (contenente virus vivo modificato MVA-BN, un virus non replicante) è approvato per la prevenzione di mpox in persone di età maggiore di 18 anni, ed è ritenuto sicuro in soggetti immunocompromessi. Non ci sono dati sufficienti sulla sicurezza della somministrazione nelle donne in gravidanza ^[16]. 

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Rischio di spill-over verso specie animali

Diverse specie di mammiferi selvatici sono state riconosciute suscettibili a MPXV nelle aree endemiche. Ciò include scoiattoli del genere Funisciurus, scoiattoli arboricoli, ratto gigante del Gambia, ghiri, primati non umani e altri mammiferi. In particolare, le specie sospettate di poter funzionare da serbatoio per il virus (roditori) non sembrano sviluppare la malattia. Altre specie, come le scimmie, comprese le antropomorfe, mostrano eruzioni cutanee simili a quelle degli esseri umani.

Nel mese di agosto 2022 è stato descritto un caso di trasmissione di mpox da uomo a cane, in Francia ^[17].

Per contrastare il rischio di trasmissione da uomo ad animale, le persone affette da mpox dovrebbero garantire un'adeguata gestione di tutti i rifiuti (come le bende) e dei materiali potenzialmente contaminati per prevenire la trasmissione della malattia dagli esseri umani infetti agli animali sensibili (compresi gli animali domestici), in particolare i roditori.

Si conosce poco circa la capacità di mammiferi europei che vivono a contatto con l’uomo di poter funzionare da reservoir per il virus del vaiolo delle scimmie. Tuttavia, è probabile che i roditori, e in particolare la famiglia degli Sciuridae (scoiattoli), siano ospiti adatti. Un tale evento potrebbe portare il virus a stabilirsi nella fauna selvatica europea e la malattia a diventare una zoonosi endemica. Negli Stati Uniti, dove le autorità sanitarie hanno effettuato una sorveglianza sistematica e una campagna aggressiva per gli animali esposti durante l'epidemia del 2003, il virus non è mai stato rilevato nella fauna selvatica. La probabilità di questo evento di spillover risulterebbe quindi molto bassa.

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 Riflessioni

Con l'eradicazione globale del vaiolo nel 1980 e la concomitante cessazione della vaccinazione, mpox è emerso come una minaccia significativa per la salute pubblica.

La recente epidemia indica cambiamenti nelle caratteristiche biologiche del virus e nei comportamenti umani. Questi cambiamenti possono essere attribuiti a: riduzione dell'immunità al vaiolo, diminuzione delle restrizioni della COVID-19, ripresa dei viaggi internazionali, eventi di massa.

Studi pubblicati di recente hanno rivelato una carenza di conoscenza e pratica nei confronti di mpox tra i medici, gli studenti di medicina e la popolazione in generale. L'OMS suggerisce che questa è stata un ostacolo importante al controllo dell'attuale epidemia.

I cambiamenti climatici globali determinano un aumentato rischio di disseminazione tra diverse specie di molte malattie virali e zoonosi. I casi di mpox erano limitati alle foreste pluviali tropicali dell'Africa occidentale e centrale, principalmente a causa della stretta interazione con gli animali infetti per via della deforestazione di massa ^[1].

La storia di questa patologia ci presenta, fin dall’inizio, un patogeno capace di infettare diverse specie di mammiferi e di spostarsi liberamente per l'intero pianeta ^[18]: il virus fu isolato per la prima volta nel 1958 a Copenhagen, in macachi di Giava (Macaca fascicularis) e rhesus (Macaca mulatta), specie asiatiche importate da Singapore per scopi di laboratorio. Qui si trattava di primati asiatici arrivati in Europa con addosso un virus endemico in Africa!

Altri focolai si verificarono tra 1959 e 1962 in strutture di ricerca negli USA.Nel 1962 una epizoozia nello zoo di Rotterdam colpì formichieri giganti, gorilla, scimpanzé, oranghi, un gibbone e una marmoset, con diversi decessi.
Anche l’epidemia negli USA del 2003 dovrebbe far riflettere (è ancora recente il ricordo delle stragi di visoni allevati in Europa, nel corso dell’attuale pandemia di SARS-CoV-2). Non tutti gli animali sono pet, la domesticazione è un processo che richiede secoli; inoltre gli animali selvatici in allevamento sono a rischio elevato di contagio di infezioni, con pericolo reciproco da e verso le specie libere e gli umani.

Per quanto riguarda gli animali selvatici, finora in il virus è stato isolato solo in 6 specie catturate in Africa: 3 specie di scoiattoli del genere Funisciurus (rope squirrels), il ratto gigante del Gambia (Cricetomys gambianus), una specie di toporagno, e il cercocebo moro (Cercocebus atys).

Sebbene la presenza del virus negli animali selvatici sia elusiva, gli anticorpi sono stati rilevati in più specie, principalmente in scoiattoli africani, ma anche in Cercopithecus. Pertanto, i primati sembrano essere solo ospiti accidentali mentre il serbatoio naturale è probabilmente un roditore.

L’epidemia di mpox del 2022 sembra che si stia piano piano spegnendo, sicuramente sta scemando l’interesse del pubblico generale, e lo stesso potrebbe accadere per la comunità scientifica. Mi auguro che questo non avvenga, perché le lezioni vanno imparate: i comportamenti umani hanno innescato una epidemia che ha coinvolto in poche settimane tutti i continenti, in termini puramente epidemiologici si tratta di una pandemia, anche se questa parola non si può usare; le devastazioni ambientali sono un fattore favorente il contagio umano. Questa particolare malattia ha colpito in larga prevalenza persone appartenenti a un gruppo sociale ben definito, e ha determinato falsa sicurezza nella restante popolazione e il fiorire di atteggiamenti stigmatizzanti.

Probabilmente i Poxviridae mutano poco, grazie al loro DNA a doppia elica e ai suoi meccanismi di riparazione. Il problema maggiore sembrano essere il pensiero e la cultura umana: questi mutano ancora meno, e raramente in meglio.

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 Bibliografia

1. Hasan S, Saeed S. Monkeypox Disease: An Emerging Public Health Concern in the Shadow of COVID-19 Pandemic: An Update. Trop Med Infect Dis. 2022 Oct 3;7(10):283. doi: 10.3390/tropicalmed7100283
2. WHO. 2022 Mpox (Monkeypox) Outbreak: Global Trends (ultima consultazione: 14 febbraio 2023)
3. Burki T. The end of the mpox pandemic? Lancet Infect Dis. 2023 Feb;23(2):159-160. doi: 10.1016/S1473-3099(23)00015-4
4. WHO, 2022. WHO recommends new name for monkeypox disease
5. WHO, 1980. Declaration of global eradication of smallpox
6. WHO. mpox (Monkeypox) 
7. Guarner J, Del Rio C, Malani PN. Monkeypox in 2022 - What Clinicians Need to Know. JAMA. 2022 Jul 12; 328(2):139-140. doi: 10.1001/jama.2022.10802. PMID: 35696257.
8. ECDC. Factsheet for health professionals on monkeypox 
9. Vaughan AM et al. A large multi-country outbreak of monkeypox across 41 countries in the WHO European Region, 7 March to 23 August 2022. Eurosurveillance, 27, 2200620 (2022). https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2022.27.36.2200620
10. Li P, Li J, Ayada I, Avan A, Zheng Q, Peppelenbosch MP, de Vries AC, Pan Q. Clinical features, antiviral treatment and patient outcomes: a systematic review and comparative analysis of the previous and the 2022 mpox outbreaks. J Infect Dis. 2023 Feb 3:jiad034. doi: 10.1093/infdis/jiad034. Epub ahead of print. PMID: 36735342.
11. CDC. Update: multistate outbreak of monkeypox--Illinois, Indiana, Kansas, Missouri, Ohio, and Wisconsin, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2003 Jun 20;52(24):561-4. PMID: 12816106. 
12. WHO. Multi-country outbreak of mpox, External situation report#15- 2 February 2023. 
13. WHO. Second meeting of the International Health Regulations (2005) (IHR) Emergency Committee regarding the multi-country outbreak of monkeypox
14. ECDC, WHO. Joint ECDC-WHO Regional Office for Europe Mpox Surveillance Bulletin. Update: 1 Feb 2023 (ultima consultazione: 8 febbraio 2023)
15. Ministero della Salute. Vaiolo delle scimmie - Mpox. Cosa sapere. Situazione in Italia
16. Dighriri IM, Braiji SH, AlAnazi MM, Ayyashi MJ, Khubrani AA, Khormi YB, Shbeir LA, Alatif SI, Alfagih AE. The Global Human Monkeypox Outbreak and Management: A Comprehensive Literature Review. Cureus. 2022 Dec 15;14(12):e32557. doi: 10.7759/cureus.32557. PMID: 36654643; PMCID: PMC9840451.
17. Seang S, Burrel S, Todesco E, Leducq V, Monsel G, Le Pluart D, Cordevant C, Pourcher V, Palich R. Evidence of human-to-dog transmission of monkeypox virus. Lancet. 2022 Aug 27;400(10353):658-659. doi: 10.1016/S0140-6736(22)01487-8. Epub 2022 Aug 10. PMID: 35963267; PMCID: PMC9536767.
18. Gomez-Lucia E. Monkeypox: Some Keys to Understand This Emerging Disease. Animals (Basel). 2022 Aug 25;12(17):2190. doi: 10.3390/ani12172190. PMID: 36077910; PMCID: PMC9454429.

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