Il tema delle ulcere cutanee è da sempre fortemente dibattuto in ambito scientifico, proprio poche settimane fa sulla nostra rivista è stato pubblicato un articolo sulla  loro prevenzione. Da un recente documento pubblicato da European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) emerge, infatti, che circa il 20% delle persone ricoverate in ospedale presenta UdP.

Oltre che sulla sicurezza del paziente questo incide significativamente sui costi ospedalieri, l’OECD stima che il 15% delle spese ospedaliere siano attribuibili agli errori di trattamento delle UdP e alla loro comparsa. È per questo che la Commissione Europea ha riconosciuto l’importanza della prevenzione delle UdP per promuovere l’efficienza assistenziale e la riduzione dei costi nonché per potenziare la qualità dell’assistenza. Le lesioni cutanee si sviluppano quando ci troviamo di fronte a condizioni di salute compromesse e, perlopiù, in persone con una ridotta mobilità, possibile malnutrizione ed episodi di incontinenza e quindi umidità.  Gli operatori sanitari sono dunque chiamati a dover prevenire la comparsa delle UdP e di tutte le loro complicazioni.  La prevenzione delle UdP rappresenta un vero e proprio investimento, è stato dimostrato che nonostante i costi per la prevenzione siano consistenti sono da considerarsi comunque più bassi rispetto alle spese necessarie per il trattamento delle UdP, soprattutto quando queste risultano infette.

Il dubbio di un'Ulcera da pressione infetta

L’International Wound Infection Institute definisce infetta una lesione che presenta un numero sufficiente di microbi o una sufficiente virulenza in grado di causare una risposta locale o sistemica nell’ospite.  Secondo Kingsley, autore del “The wound continuum and its application to clinical practice”, l’infezione di una ferita dipende dal suo “carico biologico” e quindi è legata direttamente alla carica microbica del letto della ferita.  Nello stesso documento si afferma che la ferita può presentarsi in diverse condizioni: contaminazione o colonizzazione che possono essere considerate condizioni normali, oppure colonizzazione critica ed infezione che rappresentano condizioni di anormalità nocive. Nel 2016, l’“International Consensus update 2016” ha sostituito il termine colonizzazione critica con quello di infezione locale, definendo così la contaminazione e la colonizzazione come condizioni di normalità non nociva e che non influenzano la guarigione della lesione cosa che, invece, viene compromessa nel caso di un’infezione locale o in una diffusione di infezione o, ancora, in una infezione sistemica. Con contaminazione si intende l’acquisizione di microrganismi temporanei, non persistenti e in condizione di non riprodursi. Per colonizzazione, invece, si fa riferimento alle specie microbiche che sono in grado di riprodursi in un determinato ambiente ma che non sono dannose per l’ospite. Con il termine infezione viene identificata la crescita e la proliferazione di microrganismi in grado di causare lesioni e reazioni immunologiche nell’ospite causando l’interruzione della guarigione della ferita (European Wound Management Association- EWMA).

 La buona pratica clinica per diagnosticare rapidamente l’insorgenza di una possibile infezione della UdP vede come gold standard il monitoraggio dei segni e sintomi precoci di infezioni locali e/o sistemiche e una corretta raccolta dei campioni microbiologici, prima di iniziare la terapia antibiotica. Scegliere ed utilizzare i giusti antisettici, garantire l’asepsi durante le medicazioni, ponderando la medicazione e monitorando l’efficacia della scelta, risultano pratiche aggiuntive di prevenzione. Inoltre, per garantire l’efficacia dell’applicazione delle buone pratiche cliniche è obbligatoriamente necessario segnalare e descrivere in maniera accurata le condizioni cliniche del paziente e della UdP.

Come si presenta un'Ulcera infetta?

Di fronte al dubbio di ferita infetta dobbiamo sempre prendere in considerazione il paziente con le sue comorbidità e patologie. Inoltre, in relazione alla ferita, dobbiamo invece considerarne il letto, la cute perilesionale e i segni clinici di infezioni locali.  EPUAP definisce ad alto sospetto di infezione le lesioni da pressione che presentano una tarda guarigione nonostante nelle due settimane precedenti sia stato effettuato il trattamento appropriato, soprattutto quando queste mostrano peggioramenti nelle dimensioni o delle deiscenze, cambiano le caratteristiche del tessuto, come la comparsa di necrosi, e il tessuto stesso di granulazione diventa friabile.  Possono, inoltre, essere presenti sottominature o ponti nel letto della ferita e solitamente è possibile riscontrare un aumento dell’essudato, del calore circostante e del dolore. A questo, si può aggiungere l’emanazione di cattivo odore.

Come si diagnostica?

Indispensabile per il clinico è l’osservazione del letto della ferita. Il professionista può essere supportato anche da scale di valutazione per misurare il rischio infettivo delle UdP, come W.A.R score, TILI o WIRI, al fine di scegliere le medicazioni antimicrobiche topiche più appropriate per le singole lesioni. In realtà, spesso è difficile escludere la presenza di un processo infiammatorio o di un’infezione di una lesione e, per questa ragione, viene richiesto un tampone della lesione. AISLeC (Associazione Infermieristica per lo studio delle lesioni cutanee) sottolinea che il campione deve essere prelevato nelle aree della ferita più attive, escludendo il materiale necrotico e purulento. Prima di effettuare il tampone è necessario detergere la lesione con soluzione fisiologica e se la ferita fosse stata sbrigliata precedentemente è necessario effettuare anche una biopsia tessutale.  Nei campioni prelevati con il tampone in modo superficiale spesso possono essere isolati batteri colonizzanti, per questo il tampone deve essere fatto seguendo i dettami precedentemente esposti ed il risultato dell’esame colturale deve essere esaminato con cura soprattutto nel caso questo risultasse positivo.   Dopo aver stabilito la presenza di infezione in una lesione da pressione attraverso la valutazione dei segni e sintomi clinici della persona, supportati dagli esami diagnostici, diventa fondamentale comprendere se intervenire con un trattamento topico, con medicazioni antimicrobiche o/e associate ad antisettici topici, o se invece il processo infettivo è diffuso e quindi tale trattamento non è sufficiente (EPUAP).

L'uso dell'antisettico nelle ulcere da pressione infette

Dopo la detersione, l’uso dell’antisettico è il secondo step fondamentale. L’antisettico è un composto chimico in grado di eliminare, arrestare o prevenire la crescita dei microrganismi (AISLeC). L’antisettico da utilizzare deve essere idoneo per la cute lesa con bassa concentrazione ma comunque efficace.  Per la cute lesa si possono utilizzare antisettici costituiti da cloroderivati, soluzioni detergenti con proprietà antisettiche e soluzioni antisettiche. In base alle caratteristiche del letto ferita dovrà essere decisa la modalità e la appropriatezza della soluzione.

Dalle indicazioni dell’Associazione Infermieristica per lo studio delle lesioni cutanee (AISLeC) viene consigliato di mantenere l’antisettico per almeno un minuto imbibendo la ferita stessa o applicando un tampone imbevuto. Ad oggi possiamo trovare in commercio degli agenti in grado di modificare l’efficacia dell’antimicrobico come detergenti, materiale organico o antisettici in grado di inattivarsi tra loro.

Il timing di contatto minimo dell’antisettico sulla lesione dovrebbe essere indicato nella scheda tecnica del prodotto ma, come specifica AISLeC, spesso non è così.

Anche la necessità di risciacquo dell’antisettico dovrebbe essere indicata nella scheda tecnica del prodotto ma, attualmente, in molti di questi non compare e le linee guida internazionali non sempre lo specificano. A causa della possibile interferenza tra prodotti utilizzati sulla medesima lesione si ritiene opportuno dalle buone pratiche cliniche risciacquare il letto della ferita con soluzione fisiologica.

Per il supporto alla scelta della medicazione è consigliato seguire le indicazioni delle best practices e affidarsi a specialisti del wound care per garantire l’efficacia del trattamento.

Riferimenti

EPUAP, EWMA, The role of pressure ulcer prevention in the fight against antimicrobial resistance,2018,  https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2018/10/article-no-5-2018_the-role-of-pressure-ulcers-in-the-fight-against-resistance_final-oct-2018.pdf, consultato il 2 dicembre 2021

EPUAP, EWMA, “Joint EPUAP & EWMA PU prevention & patient safety advocacy project” - The time to invest in patient safety and pressure ulcer prevention is now!, settembre 2017,  https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2017/09/article-n.2-2017_final-draft-for-publication_final-1.pdf, consultato il 14 dicembre 2021

OECD, The Economics of Patient Safety: Strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level, June 2017

Demarré et al, The cost of prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review, 2015 http://www.journalofnursingstudies.com/article/S0020-7489(15)00200-X/fulltext

Kingsley, The Wound continuum and its application to clinical practice OWM vol. 49-Issue 7-july 2003

International Consensus update 2016.IWII Wound infection in clinical practice. Wounds International 2016

EWMA, Documento di Posizionamento- Identificazione dei criteri per le ferite infette, 2006, https://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA.org/Position_documents_2002-2008/Italian_pos_doc_2006.pdf

AISLeC,  Wound Care Pills dalla evidenze alla pratica clinica- Ferita, Infezione e Antimicrobici, https://www.aislec.it/assets/Uploads/Pillola-Ferita-Infezione-e-Antimicrobici.pdf ,  consultato il 28 novembre 2021

EPUAP, Prevenzione e Trattamento delle Ulcere/Lesioni da Pressione: Guida Rapida di Riferimento, 2019,  https://www.epuap.org/pu-guidelines/ , consultato il 15 dicembre 2021

AISLeC, Wound Care Pills dalla evidenze alla pratica clinica- Antisepsi e lesioni cutanee infette, https://www.aislec.it/assets/Uploads/Antisepsi-e-lesioni-cutanee-infette2.pdf, consultato il 10 dicembre 2021

AISLeC, Wound Care Pills dalle evidenze alla pratica clinica- Detersione e Antisepsi: cosa sapere e ricordare per la buona pratica clinica., https://www.aislec.it/wound-care-pills-2/, consultato il 10 dicembre 2021