Il fenomeno dell’antibiotico-resistenza è in continuo aumento e rappresenta una priorità di sanità pubblica a livello mondiale con crescente impatto sia epidemiologico che economico. Tale fenomeno si associa a un aumento di morbosità e mortalità, nonché ad un aumento dei costi per il sistema sanitario e per la società in generale.

Il 2019, poi, è stato l’anno in cui si è registrato in Toscana, e in particolar modo nell’area Nord-ovest della regione, l’outbreak di un nuovo meccanismo di resistenza agli antibiotici beta lattamici (New Delhi Metallo beta lattamasi – NDM) negli enterobatteri, riportato anche in un comunicato di ECDC il 4 giugno dello stesso anno.

L’attuale pandemia di Covid-19 sembra comportare un aumento del rischio di antibiotico-resistenza. Infatti, molti pazienti ricevono antibiotici per tenere sotto controllo infezioni batteriche secondarie e per la necessità di eseguire procedure invasive. Le condizioni di stress cui è sottoposto il personale possono ridurre l’efficacia dei programmi di antimicrobial stewardship, e il ricorso massiccio al teleconsulto può aver causato iperprescrizione di antibiotici.

Risulta, quindi, di fondamentale importanza mettere a disposizione i dati, per essere a conoscenza dei fenomeni riscontrati a livello locale, e permettere ai professionisti e agli organismi competenti di mettere in atto azioni correttive.

Come ogni anno, pochi giorni fa ARS ha pubblicato il documento annuale “Antibiotico-resistenza e uso di antibiotici”, arrivato alla sua settima edizione.

Nel report sono riportati i dati raccolti dalla rete SMART, che forniscono importanti informazioni sul principali profili di resistenza monitorati, in accordo con il protocollo europeo di ECDC. Nel 2019 la multiresistenza (MDR), in Escherichia coli appare in diminuzione (13,2% contro 17,2% nel 2017) anche se le percentuali riscontrate sono ancora più alte della media nazionale (11,4% nel 2018) ed europea (6,2% nel 2018). La frequenza di meticillini resistenza in Staphylococcus aureus (MRSA) appare in riduzione in Toscana: 26% nel 2019; 30,8% nel 2018 e 2017; il dato è inferiore rispetto alla media nazionale di 34% (2018), ma superiore alla media europea di 16,4% (2018).

Gli isolati da sangue di Klebsiella pneumoniae presentano, invece, maggiori percentuali di resistenza a tutti gli antibiotici testati. Complessivamente la resistenza ai carbapenemi (Figura 1) torna a salire dopo una flessione nel 2018: nel 2019 il valore rilevato è del 33% (29,1% nel 2018; 35,5% nel 2017), contro il 26,8% della media nazionale 2018 e il 7,5% europeo, sempre del 2018. A completare il quadro, ancora preoccupante, si rileva un incremento della multiresistenza. La condizione è presente nel 40,1% degli isolati del 2019, era il 33% nel 2018 e il 38,9% nel 2017: la media nazionale (2018) era 24,8% e quella europea (sempre 2018) 19,6%.

Il fenomeno della multiresistenza in Pseudomonas aeruginosa appare al momento controllato: si riscontra infatti nel 5,7% degli isolati del 2019 (8,7% nel 2018; 14,7% nel 2017), contro la media nazionale (2018) del 14,9% e quella europea (2018) del 12,8%.

Figura 1 - Klebsiella pneumoniae resistente ai Carbapenemi, Atlante 2019

La sorveglianza del consumo di antibiotici per uso umano è uno degli elementi cardine previsti dal Piano Nazionale di Contrasto all’Antibiotico-Resistenza (PNCAR), per questo motivo nel rapporto si rilevano, ogni anno, anche i dati di consumo di antibiotici sia nel territorio che in ospedale.

Negli ultimi 7 anni (dal 2013 al 2019) il consumo totale di antibiotici in Toscana si è gradualmente ridotto da 20,6 a 16,2 DDD (Defined Daily Doses) per 1.000 abitanti/die. La maggior parte dell’utilizzo degli antibiotici avviene a livello domiciliare, dove nel 2019 si è raggiunto il minor livello di consumo del periodo osservato: 14,6 DDD per 1.000 abitanti/die.

Se, come è noto, l’utilizzo territoriale costituisce il 90% del consumo totale, è di fondamentale importanza agire sulla popolazione generale con campagne informative e individuare tutte le categorie di prescrittori e di induttori di uso per garantire un uso prudente di questi farmaci.

Nel rapporto Health at a Glance 2019, OECD stima che il consumo degli antibiotici per le cure primarie in Italia superi del 50% la media dei Paesi OCSE: 28,3 DDD per 1.000 abitanti/die, rispetto a un valore medio di 17,8.

La variabilità del consumo di antibiotici in generale risulta abbastanza ridotta sul territorio regionale, che per la maggior parte presenta valori compresi tra 13,6 e 18,3 DDD per 1.000 abitanti/die.

Risulta ancora fortemente sbilanciato il rapporto tra l’impiego di amoxicillina verso amoxicillina con acido clavulanico. Indicazioni internazionali dicono che le preparazioni con la sola amoxicillina dovrebbero essere preferite nell’80% dei casi, mentre in Toscana nel 2019 si è raggiunto il 19%; questo è comunque il miglior risultato di tutto il periodo monitorato (nel 2018 era stato 14%), ma ancora enormemente lontano da livelli accettabili.

Anche il trend di uso di antibiotici in ospedale è in diminuzione: 1,6 DDD ogni 1.000 abitanti/die nel 2019 contro 2,1 nel 2018. Le classi di antibiotici più usate in ospedale sono le beta lattamine, sia come penicilline che come altri beta lattamici (cefalosporine, monobattami e carbapenemi).

Non si riscontrano per questi dati particolari differenze territoriali anche in relazioni alle singole classi di antibiotico.

Importante novità di quest’anno è il portale dati “Atlante dell’antibiotico-resistenza” presentato il 5 giugno in occasione del primo dei tre webinar dedicati all’argomento.

Alla pagina si accede dal sito dell’agenzia, e in particolare dalla sezione “banche dati” o direttamente dalla sezione “atlante” della rivista online IOZ.

L’atlante presenta oggi tre sezioni dedicate a: antibiotico-resistenza, consumo di antibiotici nel territorio e in ospedale.

La prima sezione, rinnovata nella grafica, presenta come lo scorso anno i profili di antibiotico-resistenza delle singole specie batteriche con trend temporali e variabilità territoriali.

La seconda e la terza sezione, vere novità di quest’anno, forniscono dati di consumo di antibiotici sia a livello territoriale che ospedaliero.

Per ogni singola classe di antibiotico è possibile selezionare il dato con diverse aggregazioni territoriali fino al livello di zona distretto di residenza.

Così come per le resistenze, anche per queste sezioni sono presentati andamenti temporali e variabilità territoriali con istogrammi e mappe.

Per monitorare il consumo di antibiotici i dati sono anche rappresentati sotto forma di “heatmap”; ideato a inizio degli anni '90 e adottato poi in ambito web, per fornire una rappresentazione visiva del comportamento degli utenti su un sito, si è scelto di utilizzare questa “mappa di calore” per fornire una visione d’insieme del fenomeno (Figura 2).

Figura 2 - Heatmap indicatori di qualità del consumo territoriale di antibiotici, Atlante 2019

Selezionando il livello geografico preferito, a ogni cella (una per ogni anno e indicatore) corrisponde un valore e quindi un diverso colore. La scala di colore presenta due diverse tonalità: quella dei blu e quella dal verde al rosso. Nella “zona blu” l’intensità del colore è determinata dai quintili della distribuzione dell’indicatore; nella “zona verde-rosso” utilizza i colori in base ai livelli utilizzati da ECDC per gli l’impiego di antibiotici (https://www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/database).

Utilizzando questa rappresentazione si hanno due diverse letture del consumo di antibiotici: l’andamento temporale per la singola classe leggendo in dato in riga, l’andamento per un anno di tutte le classi proposte leggendo il dato in colonna.

Per i motivi sopra elencati, crediamo che punto di forza della piattaforma, oltre alle numerose informazioni presentate, sia la fruibilità delle informazioni: i dati non solo sono consultabili online ma che sono anche interamente scaricabili sia come grafici che come fogli di lavoro, in diversi formati.