Un intervento di promozione del bundle per la prevenzione della polmonite associata a ventilazione meccanica
Nell’ambito delle attività a supporto dell’implementazione di pratiche efficaci nella prevenzione delle infezioni, l’ARS Toscana tra il 2010 e il 2011 ha coordinato il Progetto IMPLE-VAP.
Lo studio era mirato a valutare l'efficacia di un intervento di diffusione delle conoscenze e implementazione attiva. L’obiettivo dell’intervento era aumentare il livello di adesione ad un bundle per la prevenzione della VAP e, di conseguenza, la proporzione di pazienti ai quali viene assicurata l’applicazione corretta delle pratiche del bundle.
In tabella 1 sono riportate le pratiche incluse nel bundle con i relativi livelli di evidenza.
Tabella 1 – Pratiche selezionate per lo studio
| Pratica | Livello di evidenza |
| Aspirazione continua sottoglottica delle secrezioni | Livello I |
| Utilizzo della clorexidina 0,2% per l’igiene orale | Livello I |
| Posizione testa tronco tra 30° e 45°, se non controindicato | Livello I |
| Protocolli per la sedazione e accelerazione weaning | Grado A; Livello I |
| Decontaminazione selettiva cavo orale (SDD o SOD) | Grado A; Livello I * |
| Bronco-aspirazione con circuito chiuso | Grado B** |
| Igiene delle mani | Livello I |
Allo studio, della durata di 10 settimane, hanno aderito sei reparti di Terapia intensiva che sono stati sottoposti all’intervento a ritmo settimanale. Per ognuna le settimane in studio, personale addetto alla formazione ha effettuato almeno un’osservazione diretta delle pratiche per ogni paziente ventilato presente in quel momento nei sei reparti. Le osservazioni, effettuate tramite griglie standard, hanno riguardato, oltre l’adesione al bundle, anche l’esecuzione delle pratiche di igiene del cavo orale e della bronco-aspirazione. Le osservazioni effettuate durante le visite sono state utilizzate anche come materiale di lavoro e discussione dei team di lavoro nei singoli reparti.
Inoltre sono state misurate le conoscenze del personale infermieristico riguardo la prevenzione delle VAP con un questionario anonimo compilato dal personale infermieristico che opera nei reparti coinvolti nello studio prima e dopo l’intervento.
L’intervento, condotto da un gruppo di coordinamento costituito da infermieri individuati in collaborazione con IPASVI, ha previsto l’adozione di differenti strategie tra cui formazione on site, audit and feedback, reminder, cicli rapidi di miglioramento. Il gruppo di coordinamento ha collaborato con i referenti medici ed infermieristici di ciascun reparto.
Tabella 2 – L’intervento: strategie per il cambiamento dei comportamenti
| Intervento | Descrizione |
| Moduli formativi on site | Sessioni di didattica interattiva a cura del gruppo di coordinamento. Contenuti:
|
| Audit & Feedback (A&FB) | Discussione in reparto di indicatori di processo per ciascuna TI con il gruppo di coordinamento Avvio di cicli rapidi di miglioramento in sessioni locali sulla base delle rilevazioni del giorno o della settimana |
| Reminder | Checklist Griglie per rilevazione della compliance Altri strumenti: guida pratica all’implementazione, poster |
Durante lo studio abbiamo osservato un elevato livello di partecipazione e interessamento del personale, con circa 15 medici e 40 infermieri coinvolti in attività di formazione on site. Nel complesso sono state osservate 194 occasioni di svolgimento del bundle (76 pre e 118 post intervento). Dopo l’intervento, l’adesione alle pratiche è cresciuta, anche se non in modo significativo, per 3 pratiche, mentre è rimasta costante su valori elevati in altri 2 casi. Per 1 sola pratica l’adesione è rimasta a livelli bassi, inferiori al 40%. Nel complesso dopo l’intervento è significativamente migliorata l’adesione alla corretta igiene delle mani durante le procedure di igiene del cavo orale e la bronco-aspirazione. Inoltre sono aumentate le risposte corrette al questionario mirato a misurare le conoscenze degli operatori.
In conclusione questo studio ha rilevato l’efficacia dell’intervento rispetto all’obiettivo di sensibilizzare il personale infermieristico sul tema della prevenzione della VAP. E’ stato osservato un miglioramento anche sull’adesione tre delle pratiche incluse nel bundle. La discussione con il personale ha permesso infine di mettere in luce eventuali barriere all’implementazione di alcune pratiche e i necessari cambiamenti organizzativi per renderle praticabili.
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