Sotto la voce "Precauzioni standard": com'è cambiata la prevenzione del rischio infettivo

Autori 

• Daniela Accorgi, Beatrice Meucci

Indice dei contenuti

• Siamo sicuri di sapere quali sono le precauzioni standard oggi?
• Prima del 1970: dall’ospedale per malattie infettive alla barriera assistenziale
• 1970-1975: il sistema CDC per categorie di isolamento
• Perché il sistema degli anni Settanta divenne insufficiente
• 1983: dalle categorie prestabilite a un sistema più flessibile
• Continuità e cambiamenti rispetto al sistema del 1975
• 1985-1988: HIV, HBV e nascita delle precauzioni universali
• 1987: la Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee)
• All’inizio degli anni Novanta: la sovrapposizione dei sistemi crea confusione
• 1996: le precauzioni standard nel nuovo sistema delle precauzioni di isolamento
• 2007: le precauzioni standard diventano la base di tutti i contesti assistenziali
• 2022: la sintesi operativa dell’OMS, la centralità della valutazione del rischio e la sicurezza delle pratiche invasive
• Dall’isolamento della persona alla sicurezza dell’intero processo assistenziale
• Conclusione: la definizione "precauzioni standard" è rimasta ma il significato è cambiato

• Bibliografia

Siamo sicuri di sapere quali sono le precauzioni standard oggi?

Nelle procedure, nei protocolli e nei documenti aziendali ricorre frequentemente un’indicazione apparentemente semplice: «applicare le precauzioni standard». Ma quando leggiamo questa espressione, a quali misure pensiamo davvero?

Parlare oggi di precauzioni standard può sembrare quasi banale. In realtà, sotto questa denominazione si trova un insieme di interventi che non è rimasto immutato, ma si è progressivamente ampliato seguendo l’evoluzione delle conoscenze, delle modalità assistenziali e dei rischi di trasmissione riconosciuti.

Le precauzioni standard devono essere adottate nell’assistenza a tutte le persone, indipendentemente dalla diagnosi e dalla presenza, nota o sospetta, di un’infezione, in ogni contesto assistenziale.

Oggi comprendono l’igiene delle mani, l’igiene respiratoria, l’uso appropriato dei dispositivi di protezione individuale, la tecnica asettica, la sicurezza delle iniezioni, la prevenzione delle esposizioni a taglienti, la pulizia ambientale, il ricondizionamento delle attrezzature e dei dispositivi, la gestione della biancheria e dei rifiuti e la corretta collocazione della persona assistita [1,2].

Questo contenuto così ampio è il risultato di un lungo percorso. Inizialmente il rischio era identificato soprattutto nella persona affetta da una malattia trasmissibile e la risposta consisteva nell’isolamento. Successivamente, l’attenzione si è spostata sulle modalità specifiche di trasmissione, sulla protezione dell’operatore dall’esposizione al sangue, sulle fonti infettive non riconosciute e, infine, sulla sicurezza dell’intero processo assistenziale, che coinvolge la persona assistita, l’operatore, l’ambiente, i farmaci, i dispositivi e le procedure.

Ogni modifica delle raccomandazioni riflette un cambiamento nel modo di valutare il rischio. Ad esempio, l’introduzione di una categoria specifica per la tubercolosi indicò che non tutte le infezioni respiratorie potevano essere controllate allo stesso modo.

Le precauzioni universali affermarono che la protezione dell’operatore non poteva dipendere dalla conoscenza della diagnosi. L’esperienza della SARS rese più evidente la necessità di riconoscere precocemente il rischio respiratorio.

Rileggere questa evoluzione non significa, quindi, limitarsi a ricostruire una sequenza di documenti. Significa comprendere come sia cambiata la nostra idea del rischio infettivo e perché, sotto la stessa espressione, siano state progressivamente introdotte misure nuove e più articolate.

Per questo motivo, i sistemi degli anni Ottanta e la prima formulazione delle precauzioni standard del 1996 non possono essere letti come se coincidessero con l’insieme delle raccomandazioni attuali. La denominazione introdotta nel 1996 è rimasta, ma il suo contenuto si è progressivamente ampliato.

L’obiettivo di questo articolo è ripercorrere la nascita e l’evoluzione delle precauzioni standard, dalle prime misure di isolamento fino alla formulazione attuale, per comprendere come sia cambiato nel tempo il modo di prevenire il rischio infettivo e che cosa rientri oggi nelle misure di base da applicare nell’assistenza a tutte le persone.

La loro applicazione è universale, ma ciò non implica l'uso contemporaneo di tutte le misure in ogni situazione. Le singole misure devono essere selezionate in relazione all’attività assistenziale e al rischio previsto. La valutazione del rischio rappresenta quindi il criterio applicativo fondamentale delle precauzioni standard; il metodo con cui effettuarla richiede, tuttavia, una trattazione specifica e sarà approfondito separatamente.

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Prima del 1970: dall’ospedale per malattie infettive alla barriera assistenziale

Le prime raccomandazioni pubblicate negli Stati Uniti sulle pratiche di isolamento risalgono al 1877, quando un manuale ospedaliero raccomandò di collocare le persone affette da malattie infettive in strutture separate, successivamente denominate ospedali per malattie infettive. Questa separazione distingueva le persone infette da quelle non infette, ma non impediva la trasmissione tra i pazienti ricoverati, perché le persone con diverse malattie infettive non erano ancora separate tra loro e le procedure asettiche erano poco praticate [3].
Negli anni successivi furono progressivamente organizzati reparti o aree destinati a persone affette da malattie simili e furono introdotte procedure asettiche descritte nei testi infermieristici pubblicati tra il 1890 e il 1900 [3].
Nel 1910 si diffuse il sistema a cubicoli: i pazienti venivano assistiti in reparti con più letti, utilizzando camici dedicati, il lavaggio delle mani con soluzioni antisettiche e la disinfezione degli oggetti contaminati. Queste pratiche furono definite “ barrier nursing”, cioè un’assistenza infermieristica basata sull’impiego di misure di barriera per impedire il trasferimento dei microrganismi dal paziente agli operatori, agli altri pazienti e all’ambiente [3].

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1970-1975: il sistema CDC per categorie di isolamento

Nel 1970 il CDC di Atlanta pubblicò la prima edizione di Isolation Techniques for Use in Hospitals; nel 1975 ne seguì una seconda, che mantenne lo stesso impianto concettuale [4,5].

I manuali organizzarono le precauzioni in sette categorie di isolamento. A ciascuna categoria corrispondeva un insieme prestabilito di misure, applicato alle malattie incluse in quel gruppo.

1. Strict Isolation — isolamento stretto

Rappresentava la categoria più rigorosa ed era destinata a malattie gravi e altamente trasmissibili, diffuse per più modalità o caratterizzate da un’elevata possibilità di contaminazione.

La sintesi seguente riporta le principali misure di barriera associate alla categoria; non intende riprodurre integralmente tutte le indicazioni previste per ogni singola malattia:

• stanza singola
• uso della mascherina
• camice
• guanti
• lavaggio delle mani
• gestione separata o disinfezione degli oggetti contaminati
• limitazione degli spostamenti del paziente.

2. Respiratory Isolation — isolamento respiratorio

Era utilizzato per le malattie considerate trasmissibili per via delle secrezioni respiratorie.

Prevedeva principalmente:

• stanza singola o sistemazione con pazienti affetti dalla stessa malattia;
• uso della mascherina da parte degli operatori e dei visitatori quando si avvicinavano al paziente
• lavaggio delle mani
• gestione degli oggetti contaminati dalle secrezioni respiratorie.

È importante precisare che l’isolamento respiratorio del 1975 non distingueva ancora chiaramente tra la trasmissione attraverso goccioline di maggiori dimensioni e quella attraverso particelle in grado di rimanere sospese nell’aria. Non coincide quindi né con le odierne Droplet Precautions (precauzioni per droplet) né con le attuali Airborne Precautions (precauzioni per via aerea).

3. Protective Isolation — isolamento protettivo

Era rivolto a proteggere il paziente particolarmente vulnerabile dai microrganismi provenienti dagli operatori, dai visitatori e dall’ambiente.

Poteva prevedere:

• stanza singola
• limitazione degli accessi
• uso di camice, mascherina o altre barriere;
• particolare attenzione all’igiene delle mani
• controllo dei materiali introdotti nella stanza.

Questa categoria fu successivamente eliminata dalla linea guida CDC del 1983, poiché gli studi disponibili non ne avevano dimostrato l’efficacia generale nella pratica clinica.

4. Enteric Precautions — precauzioni enteriche

Erano destinate alle infezioni trasmesse attraverso le feci, le secrezioni intestinali e i materiali da esse contaminati.

Prevedevano soprattutto:

• uso dei guanti durante il contatto con feci o materiali contaminati;
• lavaggio accurato delle mani
• uso del camice quando era prevedibile la contaminazione degli indumenti;
• gestione separata o disinfezione di padelle, biancheria, servizi igienici e oggetti contaminati

L’obiettivo principale era interrompere la trasmissione fecale-orale e il trasferimento indiretto attraverso mani e oggetti.

5. Wound and Skin Precautions — precauzioni per ferite e cute

Erano utilizzate per ferite, ustioni o lesioni cutanee infette, soprattutto quando il drenaggio era abbondante o non completamente contenibile dalla medicazione.

Prevedevano generalmente:

• guanti durante il contatto con la lesione o con il materiale drenato;
• camice quando era possibile la contaminazione degli indumenti;
• lavaggio delle mani
• gestione separata delle medicazioni e dei materiali contaminati
• eliminazione o disinfezione appropriata degli oggetti utilizzati.

Il rischio considerato era principalmente il contatto diretto o indiretto con la cute infetta, la ferita o il drenaggio.

6. Discharge Precautions — precauzioni per secrezioni ed escrezioni

Il termine discharge non indicava la dimissione del paziente, ma il materiale secreto, drenato o escreto.

Questa categoria comprendeva tre gruppi:

• Secretion Precautions – Lesions — precauzioni per secrezioni provenienti da lesioni;
• Secretion Precautions – Oral — precauzioni per secrezioni orali;
• Excretion Precautions — precauzioni per le escrezioni.

Le misure dipendevano dalla sede e dal tipo di materiale biologico e comprendevano soprattutto:

• guanti in caso di contatto con secrezioni o escrezioni;
• lavaggio delle mani
• uso del camice se era prevedibile la contaminazione degli indumenti;
• corretta raccolta, eliminazione o disinfezione dei materiali contaminati.

Rispetto alle Wound and Skin Precautions (precauzioni per ferite e cute), le Secretion Precautions – Lesions (precauzioni per secrezioni provenienti da lesioni) erano utilizzate soprattutto quando la lesione era più limitata e il drenaggio poteva essere adeguatamente contenuto dalla medicazione.

7. Blood Precautions — precauzioni per il sangue

Erano rivolte alle malattie trasmissibili per via ematica.

Prevedevano principalmente:

• evitare il contatto diretto con il sangue
• uso dei guanti durante le attività con possibile esposizione;
• lavaggio delle mani
• gestione sicura degli aghi e degli strumenti contaminati
• disinfezione o smaltimento appropriato dei materiali contaminati da sangue.

Queste precauzioni erano ancora applicate soprattutto ai pazienti con infezione nota o sospetta e non avevano ancora il carattere universale che sarebbe stato introdotto negli anni Ottanta.

In questa fase, il rischio veniva interpretato principalmente in base alla malattia riconosciuta e alla categoria a cui il paziente era assegnato. L’operatore applicava un pacchetto di misure già definito, mentre il margine di adattamento alla specifica modalità di trasmissione o all’attività assistenziale era ancora limitato.

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Perché il sistema degli anni Settanta divenne insufficiente

Alla fine degli anni Settanta e all’inizio degli anni Ottanta gli ospedali iniziarono ad affrontare nuove infezioni correlate all’assistenza, microrganismi multiresistenti, patogeni di nuova identificazione e problemi specifici delle unità ad alta complessità. Le categorie esistenti non consentivano sempre di adattare le precauzioni alla modalità effettiva di trasmissione [3].

Professionisti del controllo delle infezioni e dirigenti infermieristici iniziarono quindi a chiedere sistemi più flessibili, capaci di prevenire la trasmissione ospedaliera senza isolare il paziente oltre il necessario.

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1983: dalle categorie prestabilite a un sistema più flessibile

Nel 1983 il CDC sostituì il manuale del 1975 con la Guideline for Isolation Precautions in Hospitals [6]. La revisione nasceva dalla necessità di superare alcuni limiti del sistema precedente. L’attribuzione delle malattie a categorie prestabilite garantiva semplicità e uniformità, ma poteva comportare l’applicazione di misure più estese del necessario, poiché le infezioni comprese nella stessa categoria non presentavano sempre le medesime modalità di trasmissione.

Inoltre, la comparsa di nuovi patogeni, l’emergere di microrganismi multiresistenti e i problemi di trasmissione osservati nelle unità ad alta complessità richiedevano un sistema più aderente all’epidemiologia delle singole infezioni [3].

La linea guida del 1983 consentiva agli ospedali di adottare:

• un sistema per categorie;
• un sistema specifico per singola malattia;
• un sistema locale costruito nel rispetto dei principi epidemiologici indicati nel documento [3,6].

Il modello per categorie rimaneva quindi disponibile, ma non rappresentava più l’unica modalità possibile di organizzazione delle precauzioni.

Nel sistema per categorie erano previste sette tipologie di isolamento o precauzione.

1. Strict Isolation — isolamento stretto

Era la categoria più rigorosa e destinata alle infezioni gravi e altamente trasmissibili, per le quali era necessario adottare contemporaneamente più misure di barriera.

Comprendeva una combinazione estesa di interventi relativi alla collocazione del paziente, all’impiego di camice, guanti e mascherina, all’igiene delle mani e alla gestione dei materiali contaminati. Non corrispondeva a una singola modalità di trasmissione, ma riuniva misure destinate a controllare più possibili vie di diffusione.

La categoria era già presente nel sistema del 1975. Nel 1983 rimase sostanzialmente una categoria ad alta intensità di isolamento, ma fu inserita in un modello più flessibile, in cui gli ospedali potevano scegliere anche indicazioni specifiche per ciascuna malattia.

2. Contact Isolation — isolamento da contatto

Sostituiva e ampliava le precedenti Wound and Skin Precautions, rivolte soprattutto alle infezioni di ferite e cute.

La nuova categoria considerava più chiaramente la trasmissione sia attraverso il contatto diretto con il paziente sia attraverso il contatto indiretto, mediante mani, attrezzature, oggetti o materiali contaminati.

Il cambiamento non riguardava quindi soltanto la denominazione. Il rischio non era più collegato esclusivamente alla presenza di una ferita o di una lesione cutanea, ma anche alla possibilità che i microrganismi fossero trasferiti durante l’assistenza o attraverso materiali e attrezzature contaminate.

3. Respiratory Isolation — isolamento respiratorio

Era destinato alle infezioni trasmesse prevalentemente tramite secrezioni respiratorie e goccioline emesse a breve distanza.

La categoria conservava alcuni elementi già presenti nel sistema del 1975, tra cui la separazione del paziente e l’impiego della mascherina nelle circostanze previste.

Non corrispondeva tuttavia alle attuali precauzioni per le goccioline o per via aerea. Nel 1983 la distinzione tra le due modalità di trasmissione non era ancora definita secondo la classificazione introdotta successivamente nel 1996.

4. AFB Isolation — isolamento per bacilli acido-resistenti

Era una nuova categoria specifica, rivolta principalmente alle persone con tubercolosi polmonare o laringea sospetta o accertata.

La denominazione AFB Isolation si riferiva agli acid-fast bacilli, cioè ai bacilli acido-resistenti. La separazione della tubercolosi dall’isolamento respiratorio generale riconosceva che questa infezione richiedeva misure diverse rispetto a quelle adottate per le comuni patologie trasmesse attraverso secrezioni respiratorie e goccioline.

L’introduzione della categoria rende particolarmente evidente il cambiamento del 1983: l’evoluzione delle conoscenze sulla trasmissione modificava direttamente l’organizzazione delle precauzioni. Le indicazioni più dettagliate relative alla ventilazione, alla pressione negativa e ai dispositivi di protezione respiratoria sarebbero state elaborate soprattutto nei successivi aggiornamenti del CDC sulla tubercolosi.

5. Enteric Precautions — precauzioni enteriche

Erano destinate alle infezioni trasmesse attraverso le feci, le secrezioni intestinali e materiali contaminati.

La categoria, già presente nel sistema precedente, mirava a interrompere la trasmissione fecale-orale e il trasferimento indiretto attraverso mani, oggetti e attrezzature utilizzati nell’assistenza.

Nel nuovo sistema, tuttavia, gli ospedali potevano scegliere di applicare indicazioni specifiche per ciascuna malattia, evitando di utilizzare necessariamente lo stesso insieme di interventi per tutte le infezioni enteriche.

6. Drainage/Secretion Precautions — precauzioni per drenaggi e secrezioni

Sostituivano le precedenti Discharge Precautions. La nuova denominazione rendeva più chiaro che il rischio derivava dal contatto con secrezioni, drenaggi di ferite e altri materiali biologici potenzialmente contaminanti.

L’estensione delle misure dipendeva anche dalla quantità di materiale prodotto e dalla possibilità di contenerlo con una medicazione o con altre barriere.

Rispetto al sistema del 1975, la categoria descriveva quindi con maggiore precisione la fonte dell’esposizione e consentiva una valutazione più aderente alle caratteristiche della specifica situazione assistenziale.

7. Blood and Body Fluid Precautions — precauzioni per sangue e liquidi biologici

Questa categoria ampliava le precedenti Blood Precautions, rivolte principalmente al sangue, estendendo l’attenzione anche ad altri fluidi biologici.

Le misure riguardavano l’impiego di barriere appropriate, l’igiene delle mani, la gestione sicura di aghi e taglienti, il trattamento dei materiali contaminati e la prevenzione delle esposizioni percutanee, mucose e cutanee dell’operatore.

Nel 1983 queste precauzioni erano tuttavia ancora applicate principalmente in relazione a una malattia conosciuta o sospetta. Non avevano ancora il carattere universale che sarebbe stato introdotto negli anni successivi con le precauzioni universali.

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Continuità e cambiamenti rispetto al sistema del 1975

La linea guida del 1983 non rappresentò una rottura completa rispetto al modello precedente. Alcune categorie e numerose misure di barriera rimasero simili a quelle riportate nel manuale del 1975.

I due sistemi, però, non erano sovrapponibili. Nel 1983:

• la Protective Isolation fu eliminata;
• le Wound and Skin Precautions furono sostituite e ampliate dal Contact Isolation;
• le Discharge Precautions furono ridefinite come Drainage/Secretion Precautions;
• le Blood Precautions furono estese al sangue e agli altri liquidi biologici;
• fu introdotto l’AFB Isolation, principalmente per la tubercolosi;
• gli ospedali poterono scegliere tra un sistema per categorie, un sistema specifico per singola malattia o un modello locale coerente con i principi epidemiologici della linea guida.

Il cambiamento più rilevante non fu quindi la completa sostituzione delle misure utilizzate nel 1975, bensì il diverso modo di organizzarle e applicarle.

Nel sistema precedente, a ciascuna categoria corrispondeva un insieme prestabilito di interventi. Nel 1983 aumentò la possibilità di adattare le precauzioni alla specifica infezione, alla modalità di trasmissione e alla probabilità di esposizione, riducendo il rischio di applicare misure più estese del necessario.

Iniziava così a crescere il ruolo decisionale dei professionisti e dei programmi di controllo delle infezioni. L’applicazione delle precauzioni rimaneva ancora prevalentemente legata alla diagnosi conosciuta o sospetta, ma la risposta preventiva cominciava a essere costruita in modo più aderente alle caratteristiche epidemiologiche della malattia.

Le categorie del 1983 non devono pertanto essere sovrapposte automaticamente alle attuali precauzioni da contatto, per droplet e per via aerea. Erano categorie storiche che potevano riunire più malattie, più modalità di trasmissione e più interventi. La classificazione moderna in Contact Precautions, Droplet Precautions e Airborne Precautions sarebbe stata introdotta nel 1996.

Letto nella prospettiva dell’interruzione della trasmissione, il passaggio dal 1975 al 1983 mostra un cambiamento importante: le misure non venivano più considerate soltanto come un pacchetto associato a una categoria, ma iniziavano a essere scelte in base alla reale modalità con cui il microrganismo poteva raggiungere un altro ospite. La separazione della tubercolosi dalle comuni infezioni respiratorie, l’ampliamento del contatto oltre le sole ferite e l’estensione dal sangue agli altri liquidi biologici sono esempi di come l’evoluzione delle conoscenze abbia modificato i punti della catena di trasmissione su cui intervenire.

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1985-1988: HIV, HBV e nascita delle precauzioni universali

L’emergere dell’HIV modificò profondamente il modo di valutare il rischio. Una persona poteva essere infetta per un lungo periodo senza presentare sintomi e senza che la sua condizione fosse nota. La protezione dell’operatore non poteva quindi dipendere né dalla diagnosi né dall’aspetto clinico della persona [7,8].

Dopo le prime segnalazioni di infezioni professionali associate a punture accidentali e alla contaminazione da sangue, si sviluppò la strategia delle Universal Precautions (precauzioni universali). La strategia nacque soprattutto nel contesto dell’epidemia di HIV, ma il rischio professionale legato al sangue riguardava anche l’HBV e gli altri patogeni trasmessi per via ematica. Nel documento CDC del 1987 l’attenzione era ancora prevalentemente centrata sull’HIV; nell’aggiornamento del 1988 il riferimento all’HBV e agli altri patogeni ematici divenne esplicito già nel titolo e nelle raccomandazioni [7,8].

Il principio era che il sangue e alcuni liquidi biologici di tutte le persone dovessero essere considerati potenzialmente infettivi per l'HIV, l'HBV e altri patogeni trasmessi per via ematica. Le misure comprendevano l’uso dei guanti in previsione del contatto con sangue e con i liquidi biologici, secondo le precauzioni universali, la protezione degli occhi, del naso, della bocca e degli indumenti in caso di possibili schizzi, la prevenzione delle punture accidentali, la gestione sicura di aghi e taglienti e il lavaggio delle mani dopo la rimozione dei guanti [7,8].

Il documento del 1988 sottolineava inoltre che la prevenzione dell’HBV comprendeva non soltanto la riduzione dell’esposizione al sangue, ma anche la vaccinazione degli operatori sanitari [8].

Le precauzioni universali rappresentarono una svolta decisiva nella sicurezza professionale, ma erano rivolte soprattutto ai patogeni ematici. Non comprendevano pienamente molte secrezioni ed escrezioni non visibilmente contaminate da sangue e non erano, da sole, sufficienti a controllare tutte le modalità di trasmissione [3].

Il cambiamento di prospettiva fu comunque radicale: la prevenzione non poteva più dipendere dalla diagnosi. Una persona senza segni clinici o con un’infezione già identificata poteva costituire una fonte non riconosciuta; di conseguenza, la protezione dell’operatore doveva essere garantita durante l’assistenza a tutti i pazienti.

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1987: la Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee)

Nel 1987, Patricia Lynch e i collaboratori proposero la Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee) come alternativa ai sistemi di isolamento guidati dalla diagnosi [9]. Il modello partiva dalla constatazione che una persona priva di una malattia infettiva riconosciuta non poteva essere considerata automaticamente priva di rischio e che l’attesa della diagnosi poteva ritardare l’applicazione delle misure preventive.

La Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee) prevedeva l’applicazione di precauzioni a tutti i pazienti e la creazione di una barriera contro tutte le sostanze corporee umide e potenzialmente infettive, comprese il sangue, le urine, le feci, l’espettorato, la saliva, le secrezioni, i drenaggi delle ferite e altri liquidi biologici [9,10]. Lo strumento principale consisteva nell’uso dei guanti prima del contatto previsto con queste sostanze, con le mucose o con la cute non integra.

Il modello spostava così l’attenzione dalla diagnosi della persona all’attività assistenziale e alla probabilità di contatto con materiale biologico. Era concepito come un sistema più semplice e uniforme, destinato a essere applicato nella cura di tutti i pazienti e non soltanto dopo l’identificazione di una specifica infezione [9].

L’esperienza di implementazione descritta da Lynch e collaboratori mostrò un aumento delle conoscenze e dell’uso appropriato dei guanti dopo la formazione; gli autori osservarono anche una riduzione di alcune colonizzazioni e infezioni nosocomiali da microrganismi sentinella [10]. Questi risultati devono tuttavia essere interpretati con cautela, poiché il programma comprendeva formazione e cambiamenti organizzativi e non consentiva di attribuire ogni effetto alla sola BSI.

La Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee) non sostituiva tutte le misure di isolamento. Erano ancora necessarie precauzioni aggiuntive contro alcune infezioni trasmesse per via aerea o per goccioline. Inoltre, il modello poneva grande enfasi sui guanti e non richiedeva sistematicamente l’igiene delle mani dopo la loro rimozione, salvo in caso di contaminazione visibile; tale aspetto fu successivamente riconosciuto come uno dei suoi principali limiti [11,3].

Goldmann sottolineò che le barriere non potevano impedire le infezioni originate dalla flora endogena e non erano sufficienti per tutte le modalità di trasmissione; inoltre non era dimostrato che l’uso esteso dei guanti fosse superiore a una rigorosa igiene delle mani [11].

Le multiresistenze non furono quindi l’origine dell’isolamento delle sostanze corporee (Body Substance Isolation). Contribuirono però a rendere evidente che la prevenzione doveva riguardare anche le persone colonizzate, le fonti non riconosciute e il trasferimento di microrganismi durante le attività assistenziali ordinarie.

Con la Body Substance Isolation l’attenzione si spostava ulteriormente: non più soltanto dalla diagnosi nota al rischio potenziale, ma dalla malattia della persona all’attività svolta dall’operatore e alla probabilità di contatto con materiale biologico. Era un passaggio decisivo verso una prevenzione integrata nella pratica quotidiana, pur con i limiti legati all’enfasi posta sui guanti.

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All’inizio degli anni Novanta: la sovrapposizione dei sistemi crea confusione

Nei primi anni Novanta coesistevano il sistema CDC del 1983, le precauzioni universali, la Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee) e numerose combinazioni locali. Spesso non era chiaro quali liquidi biologici fossero inclusi, quando fosse necessario eseguire l’igiene delle mani dopo i guanti e quali misure adottare per il contatto, i droplet e la trasmissione aerea [12,3].

L’indagine di Birnbaum e collaboratori negli ospedali canadesi mostrò che molte strutture dichiaravano di aver adottato le Universal Precautions (precauzioni universali) o la BSI, ma solo una piccola quota applicava tutti gli elementi fondamentali del sistema dichiarato. Le denominazioni venivano spesso utilizzate per protocolli modificati o combinati, il che rendeva poco chiara la distinzione tra i due modelli [12].

Questa sovrapposizione è importante per comprendere la nascita delle precauzioni standard. Il problema non era soltanto scegliere tra due sistemi, ma superare interpretazioni incomplete, ambiguità sul campo di applicazione e una pratica in cui i guanti rischiavano di sostituire l’igiene delle mani.

La tubercolosi multiresistente e l’emergere di altri microrganismi resistenti mostrarono inoltre che alcuni ospedali non disponevano di misure adeguate. Il CDC concluse che non bastava correggere uno dei sistemi esistenti: era necessaria una nuova sintesi, epidemiologicamente fondata, semplice e capace di coprire le principali vie di trasmissione [3].

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1996: le precauzioni standard nel nuovo sistema delle precauzioni di isolamento

Nel 1996, il CDC e l’HICPAC pubblicarono la nuova “Guideline for Isolation Precautions in Hospitals” [3]. All’interno di questa revisione complessiva del sistema di isolamento furono introdotte le Standard Precautions (precauzioni standard), ottenute integrando gli elementi principali delle Universal Precautions (precauzioni universali) e della Body Substance Isolation (isolamento delle sostanze corporee).

Le precauzioni standard non costituivano quindi una linea guida separata, bensì il primo e più importante livello del nuovo sistema previsto dal documento del 1996.

Il sistema era articolato su due livelli:

• le Standard Precautions, da applicare nell’assistenza a tutti i pazienti, indipendentemente dalla diagnosi o dallo stato infettivo presunto;
• le Transmission-Based Precautions, da applicare in presenza di un’infezione o di una colonizzazione conosciuta o sospetta, quando erano necessarie ulteriori misure in relazione alla modalità di trasmissione.

Le precauzioni standard si applicavano al sangue, a tutti i liquidi biologici, alle secrezioni ed escrezioni, escluso il sudore, indipendentemente dalla presenza visibile di sangue, nonché alla cute non integra e alle mucose. Il loro obiettivo era ridurre il rischio di trasmissione di microrganismi provenienti sia da fonti riconosciute sia da non riconosciute [3].

La linea guida del 1996 introdusse anche le tre categorie di Transmission-Based Precautions basate sulla modalità di trasmissione: da contatto (diretto e indiretto), per goccioline e per via aerea.

Potevano essere applicate singolarmente o in combinazione e dovevano sempre essere aggiunte alle precauzioni standard. Queste tre categorie nacquero quindi nel 1996; il documento del 2007 le confermò e ne aggiornò l’applicazione nei diversi contesti assistenziali.

Il cambiamento del 1996 non consistette quindi soltanto nell’introduzione di una nuova denominazione. La linea guida riorganizzò l’intero sistema: veniva garantita a tutti i pazienti una base comune di sicurezza, mentre le misure aggiuntive venivano selezionate in relazione alla specifica modalità di trasmissione.

Il documento indicava inoltre l’applicazione empirica e temporanea delle precauzioni basate sulla trasmissione negli adulti e nei bambini in presenza di sindromi cliniche altamente suggestive, senza attendere la conferma eziologica [3].

Il passaggio fu sostanziale: la prevenzione non veniva più attivata soltanto dopo l’identificazione di una malattia. A tutti i pazienti era garantita una base comune di sicurezza, mentre le misure aggiuntive venivano selezionate in base alla modalità di trasmissione.

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2007: le precauzioni standard diventano la base di tutti i contesti assistenziali

Nel 2007 il CDC e l’HICPAC pubblicarono la Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, aggiornando e ampliando la linea guida del 1996. Il documento non era più rivolto soltanto agli ospedali per acuti, ma all’intero continuum assistenziale, che comprendeva strutture residenziali, assistenza ambulatoriale e domiciliare, e altri contesti in cui venivano erogate cure [1].

Il CDC riaffermò le precauzioni standard come fondamento della prevenzione della trasmissione in tutti i contesti e confermò le tre categorie di precauzioni, basate sulla modalità di trasmissione, introdotte nel 1996 [1,3].

Il documento del 2007 riconobbe che alcuni eventi epidemici e problemi emersi nella pratica assistenziale richiedevano l’introduzione di nuovi elementi nelle precauzioni standard o il rafforzamento di misure già raccomandate.

L’esperienza della SARS-CoV-1 del 2003 mise in evidenza il rischio legato al mancato riconoscimento precoce di persone con sintomi respiratori. La trasmissione poteva verificarsi fin dal primo accesso alla struttura, nelle aree di accoglienza, nei servizi ambulatoriali e nei punti di triage, prima ancora della formulazione di una diagnosi. Per questo furono introdotte tra le precauzioni standard l’igiene respiratoria e l’etichetta della tosse, finalizzate al controllo delle secrezioni respiratorie fin dal primo contatto con il sistema assistenziale.

Parallelamente, le epidemie di epatite B ed epatite C associate a pratiche di iniezione non sicure, soprattutto nei contesti ambulatoriali, mostrarono che il rischio di trasmissione poteva derivare anche dalla preparazione e dalla somministrazione dei farmaci, dal riutilizzo improprio di dispositivi e dalla contaminazione di fiale, flaconi o soluzioni. Le pratiche sicure di iniezione furono quindi riconosciute come parte integrante delle precauzioni standard.

Un terzo elemento derivò dai casi di meningite batterica verificatisi dopo mielografie e altre procedure spinali, tra cui punture lombari, anestesie spinali o epidurali e somministrazioni intratecali. In alcuni casi, i microrganismi isolati erano compatibili con la flora orofaringea e gli operatori che avevano eseguito la procedura non indossavano la mascherina. Il documento riconobbe quindi il rischio che le goccioline respiratorie dell’operatore potessero contaminare il campo o il materiale introdotto nello spazio spinale o epidurale. Fu pertanto raccomandato l’uso della mascherina chirurgica durante l’inserimento di un catetere o l’iniezione di materiale nel canale spinale o nello spazio subdurale, come nelle mielografie, nelle punture lombari e nelle anestesie spinali o epidurali.

Questi tre elementi modificarono ulteriormente la prospettiva sulle precauzioni standard. Il rischio infettivo non si riduceva più soltanto alla presenza di una persona infetta o al contatto con sangue e liquidi biologici. Il documento riconosceva anche:

• il rischio respiratorio presente fin dall’accesso alla struttura;
• il rischio generato da una pratica di iniezione non sicura;
• il rischio che l’operatore stesso contaminasse una sede sterile durante una procedura invasiva.

Le precauzioni standard si estendevano così dal controllo della fonte infettiva alla sicurezza dell’intero processo assistenziale, comprendendo l’accoglienza della persona, la preparazione e somministrazione dei farmaci e la protezione delle sedi corporee sterili durante le procedure.

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2022: la sintesi operativa dell’OMS, la centralità della valutazione del rischio e la sicurezza delle pratiche invasive

Nel 2022 l’Organizzazione mondiale della sanità pubblicò l’aide-mémoire “Standard Precautions for the Prevention and Control of Infections”. Un aide-mémoire è un documento sintetico e operativo che raccoglie i principi essenziali e li traduce in indicazioni immediatamente utilizzabili nella pratica; non costituisce una nuova linea guida autonoma, ma una sintesi delle raccomandazioni e delle risorse tecniche dell’OMS.

Nel documento, le precauzioni standard sono definite come il livello minimo delle pratiche di prevenzione e controllo delle infezioni che tutti gli operatori devono applicare durante l’assistenza a tutte le persone, in ogni momento e in ogni contesto, indipendentemente dalla presenza conosciuta o sospetta di un’infezione [2].

L’OMS indica come elementi chiave:

• valutazione del rischio;
• igiene delle mani;
• igiene respiratoria ed etichetta della tosse;
• collocazione della persona assistita;
• dispositivi di protezione individuale;
• tecnica asettica;
• pratiche sicure di iniezione e prevenzione delle lesioni da taglienti;
• pulizia ambientale;
• gestione della biancheria;
• gestione dei rifiuti;
• decontaminazione e ricondizionamento degli articoli, delle attrezzature e dei dispositivi riutilizzabili impiegati nell’assistenza [2].

Molti di questi interventi erano già presenti, in forme diverse, nelle precedenti raccomandazioni del CDC e dell’OMS. Il valore del documento del 2022 non consiste quindi nell’introdurre per la prima volta tutte le singole misure, ma nel riunirle in una rappresentazione organica delle precauzioni standard e nel rendere più espliciti alcuni elementi centrali della loro applicazione.

Il primo è la valutazione del rischio, collocata al vertice tra gli elementi essenziali. Essa non è presentata come una misura aggiuntiva da applicare insieme alle altre, ma come il processo che precede ogni attività assistenziale e consente di stabilire quali interventi siano necessari per proteggere la persona assistita, l’operatore e l’ambiente.

L’operatore deve considerare la natura dell’attività da eseguire, la possibilità di esposizione a sangue, liquidi biologici, secrezioni ed escrezioni, il rischio di schizzi o contaminazione delle mucose, della cute e degli indumenti, la presenza di una sede corporea vulnerabile e la possibilità che mani, superfici, farmaci, attrezzature o dispositivi diventino veicoli di microrganismi. Da questa valutazione deriva la selezione delle misure appropriate.

La parola “standard” non implica, pertanto, l’applicazione contemporanea di tutti gli interventi a ogni persona. Indica che a tutte le persone deve essere garantito lo stesso livello minimo di sicurezza, attraverso misure selezionate in relazione al rischio associato alla specifica attività assistenziale.

Un secondo elemento particolarmente rilevante è la maggiore visibilità accordata alla sicurezza delle pratiche invasive. La tecnica asettica compare come elemento autonomo delle precauzioni standard e l’OMS richiede l’impiego di materiali e attrezzature sterili durante le procedure asettiche, nonché l’applicazione della tecnica asettica nell’inserimento e nel mantenimento dei dispositivi invasivi, nelle procedure chirurgiche, nelle medicazioni delle ferite e nelle altre pratiche cliniche asettiche o pulite.

La protezione non riguarda quindi soltanto l’operatore esposto a sangue o liquidi biologici, ma anche la persona assistita, le cui sedi vulnerabili devono essere protette dall’introduzione di microrganismi durante la procedura. Questa prospettiva è evidente anche nelle indicazioni sui dispositivi di protezione: i guanti sterili sono raccomandati nelle procedure asettiche, come la chirurgia e l’inserimento dei cateteri, mentre la mascherina  deve essere utilizzata per proteggere la persona durante procedure quali la chirurgia e la puntura lombare.

Accanto alla tecnica asettica, il documento attribuisce un ruolo esplicito alla decontaminazione e al ricondizionamento delle attrezzature e dei dispositivi riutilizzabili. Prima di essere impiegati su un’altra persona, tali dispositivi devono essere puliti e disinfettati oppure sterilizzati, in relazione alla tipologia, alla destinazione d’uso e al livello di rischio associato. Il trattamento deve essere eseguito secondo le istruzioni del fabbricante, gli standard nazionali o internazionali e metodi efficaci coerenti con l’utilizzo previsto.

È quindi più corretto parlare di ricondizionamento e non soltanto di sterilizzazione. Non tutti i dispositivi riutilizzabili devono infatti essere sterilizzati: il livello di trattamento necessario dipende dalla sede con cui entreranno in contatto e dalla loro destinazione d’uso. La sterilizzazione costituisce una delle possibili fasi del ricondizionamento ed è necessaria quando il dispositivo è destinato a entrare in contatto con tessuti sterili o con il sistema vascolare.

Tecnica asettica e ricondizionamento rappresentano due componenti complementari della sicurezza invasiva:

• la tecnica asettica previene la contaminazione della sede vulnerabile durante la procedura;
• il ricondizionamento impedisce che un dispositivo riutilizzabile trasferisca microrganismi da una persona all’altra o dall’ambiente alla sede corporea.

La formulazione dell’OMS rende particolarmente evidente l’ampliamento del concetto di precauzioni standard. Non si tratta più soltanto di proteggere l’operatore dal sangue o di contenere le secrezioni provenienti da una persona infetta. La prevenzione comprende la protezione delle sedi vulnerabili, la preparazione e la somministrazione sicura dei farmaci, la corretta gestione dei dispositivi, la pulizia dell’ambiente e il ricondizionamento delle attrezzature riutilizzabili.

Il rischio viene quindi ricercato nell’intero processo assistenziale: in ciò che l’operatore fa, prepara, utilizza, tocca, somministra o introduce nel corpo della persona assistita. Questa evoluzione introduce una prospettiva particolarmente importante: la persona può non essere infetta né rappresentare una fonte di trasmissione, ma essere esposta al rischio di infezione proprio attraverso una procedura invasiva, un farmaco contaminato, una tecnica non asettica o un dispositivo non correttamente ricondizionato. Il rischio, quindi, non proviene necessariamente dalla persona assistita, ma può derivare dall’assistenza stessa. Questa impostazione amplia anche la responsabilità connessa all’applicazione delle precauzioni standard. Alcune misure dipendono direttamente dal comportamento dell’operatore; altre richiedono la disponibilità di materiali sterili, una corretta organizzazione degli spazi e dei processi, procedure condivise, formazione, sistemi di ricondizionamento, servizi di pulizia e la gestione sicura della biancheria e dei rifiuti. Le precauzioni standard diventano così non soltanto un insieme di comportamenti individuali, ma anche il livello minimo di sicurezza che l’intera organizzazione deve rendere concretamente applicabile in ogni contesto assistenziale.

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Dall’isolamento della persona alla sicurezza dell’intero processo assistenziale

La storia delle precauzioni standard non si limita all’aggiunta progressiva di nuove misure. Mostra soprattutto come sia cambiato il modo di riconoscere il rischio infettivo.

Nei primi sistemi di isolamento, il rischio era individuato prevalentemente nella persona affetta da una malattia nota. La risposta preventiva consisteva quindi nella separazione del paziente o nell’applicazione di una categoria prestabilita di isolamento.

Con le precauzioni universali questo modello iniziò a cambiare. L’emergere dell’HIV e degli altri patogeni trasmessi per via ematica rese evidente che il rischio non poteva dipendere esclusivamente dalla sola conoscenza della diagnosi. Anche una persona senza segni clinici o con un’infezione già identificata poteva costituire una fonte non riconosciuta. La prevenzione si estese così a tutti i pazienti, ma rimase ancora prevalentemente orientata alla protezione dell’operatore dall’esposizione a sangue e ad alcuni liquidi biologici.

La Body Substance Isolation compì un ulteriore passaggio: l’attenzione si spostò dalla malattia della persona all’attività assistenziale e alla possibilità di contatto con le sostanze corporee. Il rischio cominciava quindi a essere letto non soltanto attraverso la diagnosi, ma anche attraverso ciò che l’operatore si preparava a fare.

Nel 1996, con l’introduzione delle precauzioni standard nella nuova linea guida sulle precauzioni di isolamento, tali sviluppi furono riuniti in un sistema unitario. A tutti i pazienti veniva garantita una base comune di sicurezza, alla quale si aggiungevano, quando necessario, le precauzioni di trasmissione.

Gli aggiornamenti successivi ampliarono ulteriormente questa prospettiva. Nel 2007 furono riconosciuti con maggiore evidenza il rischio respiratorio fin dall’accesso alla struttura, il rischio associato alle pratiche di iniezione non sicure e il rischio che l’operatore potesse contaminare una sede sterile durante le procedure spinali. Nel 2022 l’OMS rappresentò le precauzioni standard come un sistema integrato di sicurezza, in cui assumono particolare rilievo la valutazione del rischio, la tecnica asettica e il ricondizionamento dei dispositivi riutilizzabili.

Il percorso storico mostra che, a ogni ampliamento del rischio riconosciuto, è corrisposto un diverso punto sul quale intervenire per interrompere la trasmissione:

• dalla separazione della persona con una malattia riconosciuta al controllo delle specifiche modalità di trasmissione;
• dalla fonte conosciuta alla possibile fonte non riconosciuta;
• dalla protezione dell’operatore dal sangue alla protezione reciproca di persona assistita, operatore e ambiente;
• dal contatto con i materiali biologici alla sicurezza di farmaci, dispositivi, superfici e procedure;
• dalla singola barriera alla sicurezza dell’intero processo assistenziale;
• dal rischio rappresentato dalla persona al rischio che la stessa pratica di cura può generare.

Quest’ultimo passaggio è particolarmente importante. Una persona può non essere infetta né rappresentare una fonte di trasmissione, ma può essere esposta al rischio di infezione a causa di una procedura invasiva, di una tecnica non asettica, di un farmaco contaminato o di un dispositivo non correttamente ricondizionato. La prevenzione non riguarda quindi soltanto ciò da cui l’operatore deve proteggersi, ma anche ciò da cui deve proteggere la persona assistita.

Questa evoluzione modifica profondamente anche la responsabilità professionale. Conoscere le precauzioni standard non significa più ricordare un elenco di comportamenti o sapere quali dispositivi di protezione indossare. Significa comprendere come ogni azione, materiale, farmaco, dispositivo, superficie e passaggio organizzativo possa interrompere o favorire la trasmissione dei microrganismi.

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Conclusione: la definizione "precauzioni standard" è rimasta ma il significato è cambiato

Parlare ancora di precauzioni standard è necessario proprio perché questa espressione, apparentemente semplice, racchiude oggi un sistema molto più ampio rispetto ai primi modelli di isolamento e alle precauzioni universali.

La denominazione è rimasta, ma il suo significato è cambiato. Le precauzioni standard non sono più soltanto misure di barriera rivolte alla protezione dell’operatore o al contenimento di una persona infetta. Comprendono oggi interventi che attraversano l’intero processo assistenziale: igiene delle mani, igiene respiratoria, uso appropriato dei dispositivi di protezione, tecnica asettica, iniezioni sicure, prevenzione delle esposizioni a taglienti, pulizia ambientale, gestione dei dispositivi, ricondizionamento delle attrezzature, biancheria e rifiuti.

Questo ampliamento le rende più complete, ma anche più complesse da applicare. Alcune misure dipendono direttamente dal comportamento del singolo operatore; altre richiedono risorse, procedure, ambienti adeguati, organizzazione dei servizi, formazione e collaborazione tra le diverse strutture. Le precauzioni standard non sono quindi soltanto una responsabilità individuale, ma un livello minimo di sicurezza che l’intera organizzazione deve rendere concretamente applicabile.

Proprio per questo non è sufficiente formare gli operatori chiedendo loro di memorizzare un elenco. È necessario sviluppare la capacità di leggere l’attività assistenziale, riconoscere le possibili fonti e vie di trasmissione, individuare la persona o la sede vulnerabile da proteggere e scegliere gli interventi appropriati.

La valutazione del rischio rappresenta il passaggio che rende possibile questa applicazione. Non serve a decidere se adottare le precauzioni standard, perché si applicano sempre e a tutte le persone assistite. Serve a stabilire quali misure siano necessarie nella specifica situazione, tenendo conto dell’attività da svolgere, del contesto, delle condizioni della persona e delle modalità di erogazione dell’assistenza.

La storia delle precauzioni standard ci pone quindi di fronte a una duplice necessità: aggiornare ciò che intendiamo con questa espressione e sviluppare competenze specifiche nella valutazione del rischio.

Solo in questo modo l’indicazione «applicare le precauzioni standard» può smettere di essere una formula generica nei documenti e diventare una competenza concretamente esercitata nella pratica.

Le precauzioni standard non sono un elenco immutabile, ma il risultato dinamico dell’evoluzione della prevenzione e del controllo delle infezioni. Conoscerne la storia permette di comprenderne il significato attuale; saper valutare il rischio permette di tradurle in assistenza sicura.

Cronologia essenziale

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Bibliografia

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