L’infermiere, nell’ambito della propria responsabilità e autonomia professionale, concorre alla prevenzione, alla diagnosi e il trattamento di una patologia tempo dipendente come la sepsi attraverso tre interventi quali:

1. la prevenzione delle infezioni;
2. la sorveglianza del paziente infetto dal rischio di sviluppare la sepsi;
3. la garanzia della corretta applicazione delle prescrizione diagnostico-terapeutiche e del monitoraggio durante il trattamento della sepsi.

Le linee guida internazionali si sono focalizzate sulla riduzione della mortalità per sepsi attraverso la rapida identificazione e trattamento. Questo articolo vuole "esplorare" altri percorsi per la riduzione della sepsi e della mortalità per sepsi, a partire dalla prevenzione delle infezioni, e vuole affermare il ruolo chiave dell'infermiere nella valutazione e governo di questo rischio. 

L’infermiere - durante l’accertamento e la pianificazione infermieristica, nei briefing multi-professionali e interprofessionali, durante l’attribuzione delle attività alle figure di supporto e nel momento dell’handover - deve porre al “centro” delle decisione e del confronto sugli interventi di cura e trattamento le strategie e le azioni per prevenire il rischio infettivo. Questo ruolo gli è riconosciuto dal profilo professionale¹ e dal codice deontologico² ed è descritto nella storia dell’infermieristica.

Il profilo dell’infermiere riconosce che una delle funzioni dell’assistenza infermieristica è la prevenzione delle malattie, che egli esprime nell’intervenire sulle fragilità che il paziente ha o può sviluppare correlate ad esempio, alla nutrizione, alla mobilità, all’igiene, all’autonomia e all’integrità della cute, affinché queste condizioni non diventino fattore di rischio per lo sviluppo di malattie e per gli esiti della cura. Prevenire le malattie vuol dire anche riconoscere e monitorare segni e sintomi che ne accompagnano l’esordio, affinché gli interventi di cura siano i più precoci possibili.

Mentre il profilo dell’infermiere rimane generico sul tema del rischio infettivo non così è il codice deontologico che all’articolo 32 afferma: l’infermiere partecipa al governo clinico, promuove le migliori condizioni di sicurezza della persona assistita, fa propri i percorsi di prevenzione e gestione del rischio, anche infettivo. Il codice deontologico quindi specifica meglio il ruolo dell’infermiere nella gestione del rischio infettivo perché lo esorta a far propri i percorsi di prevenzione e quindi applicare nei propri interventi assistenziali le pratiche che prevengono del rischio infettivo. Ma è la parola promuovere che identifica il ruolo dell’infermiere nel governo del rischio infettivo: infatti rimanda al significato di dar inizio, avviare, proporre, e quindi identifica il ruolo dell’infermiere, nel momento della presa in carico del paziente, come colui che concorre all’esito della cura attraverso la riduzione del rischio infettivo.

La stessa fondatrice dell’assistenza infermieristica Florence Nightingale nel 1854 riesce a ridurre notevolmente la mortalità dei militari britannici impegnati nella guerra di Crimea: dal 42% al 2%, attraverso interventi di igiene dell’ambiente, igiene della persona e nutrizione e senza avere a disposizione i principali strumenti per la prevenzione del rischio infettivo che noi conosciamo, quali gli antibiotici (Alexander Fleming, 1928), gli antisettici (Joseph Lister, 1865) e la sterilizzazione a vapore (Charles Chamberland, 1884). 

L’infermiere, facendo propri i percorsi di prevenzione del rischio infettivo, promuove la sicurezza del paziente attraverso la pianificazione degli interventi assistenziali e il confronto con gli altri operatori sulle strategie per ridurre il rischio infettivo. Vediamo alcuni esempi di come l’infermiere può far propri e promuovere i percorsi di prevenzione.

I dispositivi medici invasivi
La scelta di utilizzare per la cura di un paziente uno o più dispositivi medici invasivi (es. CVC, CVP o CV) aumenta il rischio infettivo del paziente. Quanto questo rischio aumenti e come debba essere controllato dipende dalla scelta dell’inserimento, dal tipo di dispositivo, dalle modalità di gestione e sorveglianza e dalla decisione del tempo di rimozione. L’appropriatezza e la scelta del dispositivo devono essere il risultato di un confronto tra il medico e infermiere, che non solo conosce il trattamento, ma anche le caratteristiche del paziente, il contesto familiare e le strutture che si faranno carico di garantire il percorso sanitario e socio-sanitario del paziente. La gestione deve essere sottoposta a monitoraggio e i briefing devono diventare un momento di confronto sul risultato del monitoraggio e sulle decisioni da intraprendere. La rimozione del dispositivo elimina una fonte di rischio e quindi deve anch’essa oggetto di confronto quotidiano per far emergere quando il dispositivo non è più utile per il trattamento del paziente o quando l’infermiere si prende il carico di un trattamento alternativo, come accade ad esempio nella switch-therapy durante la terapia con alcuni antibiotici. Cambiare la somministrazione del principio attivo da via parenterale a quella orale, dopo alcuni giorni dal trattamento di alcuni antibiotici, non modifica l’efficacia del principio attivo ma riduce il rischio infettivo. L’infermiere nel suo ruolo può favorire questo tipo di misura.

La cura dell’igiene dalla persona
L’igiene della persona da parte del personale sanitario può favorire o ostacolare la colonizzazione di germi multiresistenti. La colonizzazione da germi multiresistenti aumenta il rischio di mortalità in caso di infezione o di sepsi perché riduce le possibilità di trattamento. Facendo riferimento alla catena delle infezioni, i principali serbatoi e le porte di uscita dei germi multiresistenti sono l’apparato genito-urinario, l’apparato gastroenterico, l’apparato respiratorio, la cute e le mucose, che sono oggetto di interventi pianificati di igiene da parte del personale sanitario in relazione al grado di autonomia del paziente. Occorre ripensare questi interventi non solo in funzione del benessere delle persona, ma anche in funzione del contrasto alla prevenzione delle colonizzazione, rivedendo modalità e scelta degli ausili.

La gestione dell’isolamento funzionale
L’isolamento funzionale rappresenta un modello organizzativo e di processo per evitare la diffusione di germi multiresistenti da un paziente colonizzato/infetto verso gli altri pazienti. L’efficacia di questo isolamento è direttamente correlata all’applicazione da parte di tutti gli operatori e visitatori che entrano in contatto con il paziente o con il punto di assistenza del paziente. Siamo consapevoli che molti operatori sanitari entrano quotidianamente in contatto con il paziente o con il punto di assistenza e che l’efficacia di questo isolamento è affidata a dei reminder all’ingresso della stanza, a delle brochure e alla corretta applicazione delle procedure aziendali specifiche. Occorre ripensare questo modello di isolamento, sempre necessario visto l’aumento di pazienti con multiresistenza antibiotica, in termini di responsabilità del processo da parte dell’infermiere e riconoscere il ruolo dell'infermiere da parte dell’organizzazione, con la consapevolezza che le indicazioni di prevenzione di cui l’infermiere si farà promotore (es. igiene delle mani) devono essere applicate da tutti gli operatori sanitari e che l'infermiere deve essere messo in condizione di svolgere il suo ruolo di educazione sanitaria¹ come indicato dal profilo professionale al fine di far partecipare in maniera attiva e consapevole al controllo e la diffusione di germi multiresistenti sia il paziente, che la famiglia e il caregiver. 

Concludendo è importante ribadire il ruolo dell’infermiere come colui che governa il rischio infettivo nell’ambito della cura e trattamento del paziente. Le organizzazioni sanitarie oggi riescono a dare risposte complesse al cittadino, garantendo la sostenibilità del sistema dal punto di vista economico. La sostenibilità rispetto al trattamento del paziente si esprime in una risposta erogata da molteplici strutture e organizzazioni sia pubbliche che private e quindi, mentre la risposta al bisogno di salute del cittadino è al centro del trattamento, il tema del rischio infettivo è affidato alle competenze e alla capacità dell’operatore che prende in carico il paziente.

Di fronte ad una medicina sempre più invasiva, che si rivolge alla cura pazienti sempre più fragili, è importante rivedere questa risposta frammentaria alla prevenzione del rischio infettivo, individuando una risposta complessiva e omogena a questo rischio e un operatore che la governi, mettendo al centro delle decisioni di cura anche il controllo del rischio e favorendo la partecipazione attiva del cittadino.

 Bibliografia 

1. D.M. 14 settembre 1994, n. 739 Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'infermiere.
2. Il Codice deontologico dell’infermiere – Approvato dal Comitato centrale delle Federazione e dal Consiglio degli Ordini delle Professioni Infermieristiche – 12-13 aprile 2019.