Nudge Day #8, Misure. La serie. Episodio 7: Requiem for a checklist - il webinar

A cura di: G. Galletti

Il Nudge Day #8 Misure è terminato, ma non è finito. 

Durante il lunch webinar che ne ha costituito il follow-up, la psicologa dei consumi Guendalina Graffigna e la giornalista scientifica e divulgatrice Roberta Villa, insieme al coordinatore dell’Osservatorio qualità ed equità dell’ARS Fabrizio Gemmi (cioè il Capo!) hanno approfondito i temi della misurazione da un punto di vista comunicativo e comportamentale. 

I temi sollevati da quelle che sono un po’ diventate le madrine del Nudge Day saranno qui riportati secondo due modalità: la prima metà del webinar sarà sintetizzata attraverso l’uso dell’Intelligenza artificiale, la seconda invece l’opposto, ovvero dal punto di vista introspettivo del facilitatore, la cui voce fuori campo (v.f.c.) commenterà alcuni stralci di discussione. 

Per correttezza, chiariamo da subito che la facilitazione dell’incontro è stata condizionata fortemente dallo strenuo tentativo del moderatore di “piegare” la discussione a difesa della validità di quella che, nell’episodio precedente, era stata proposta come “una specie di check-list” per la costruzione delle misure su misura, o come una sorta di decalogo.

Spoiler: non finirà bene.

PARTE PRIMA. L'esito che non modifica l'azione (featuring AI)

I laboratori del Nudge Day hanno individuato alcuni elementi critici nella costruzione delle misure, che possono essere raggruppati in quattro aree:

• Contesto e Metodo, con la definizione del target prioritario e le specificità del contesto fin dall'inizio. Metodologicamente, bisogna prevedere la revisione della misura e assicurarsi che sia comprensibile anche al personale non esperto.
• Vincoli Etici e Utilità, dove oltre ad essere costruite con informazioni facilmente reperibili (consapevoli dell’inevitabile bias  dovuto all'“effetto lampione”), le misure devono risultare utili ai fini per cui sono state realizzate, ma anche sufficienti ed etiche, per non stressare inutilmente le persone con domande soggettive (es. questionari) irrilevanti per le decisioni operative.

La discussione scaturita da queste premesse ha sin da subito evidenziato l'importanza di eseguire solo misure che abbiano un valore pratico. Villa, citando l'epidemiologo Archie Cochrane, ricorda come vadano evitati accertamenti se il risultato atteso (positivo o negativo) non modifica l'azione o la decisione da prendere. E’ importante condividere questo metro di giudizio anche a livello comunicativo, dal momento che una misura che non viene presentata come inutile o superflua in un contesto specifico può indurre scelte mediche inappropriate come accedere a trattamenti che, oltre a gravare sulle risorse sanitarie, possono condizionare la qualità della vita della persona.

Graffigna pone poi l’enfasi sulla necessità di un approccio inclusivo nella misurazione, che renda questa sensata alla persona che ne è oggetto, in chiave di scelte di cura. In quest’ottica non tutte le misure devono essere numeriche, oggettive o biologiche; le dimensioni qualitative e soggettive (come le emozioni e le paure) hanno un importante valore clinico. 

Nei trial clinici, invece, si tende a trascurare il controllo di variabili psicosociali (alfabetizzazione, motivazione, engagement), portando a un bias nella selezione dei pazienti.

Infine, a seguito di queste considerazioni, Graffigna critica l'uso di misure "Golden Standard" (come alcune scale di qualità della vita) se irrilevanti per il paziente reale. 

Nella comunicazione delle misure, infine, è importante contestualizzarle nell’ambito dell’analisi del rischio, aiutando a distinguere tra pericolo (fattore biologico), rischio (valutazione probabilistica) e percezione del rischio (influenzata da aspetti emotivi, cognitivi e culturali).

Gli interventi dei partecipanti e le conseguenti considerazioni delle relatrici, a questo punto del webinar, hanno portato la discussione a focalizzarsi sull’impatto comunicativo e metodologico delle misure. I temi sono riportati in sintesi schematica.

• Rischio delle classifiche: l'uso delle misure per creare classifiche riduce la complessità e innesca una competizione insana che spinge il sistema a cercare di "fare meno peggio" invece di crescere.
• Comunicazione errata: Villa ribadisce come la classificazione IARC sui cancerogeni è un esempio di come una misura scientificamente corretta (basata sulla forza delle prove) venga spesso male comunicata, portando il pubblico a confondere la forza delle prove con il livello di rischio (es. credere che tutte le sostanze in un gruppo abbiano lo stesso rischio).
• Valore della misura: la misura deve essere di valore, ovvero deve produrre informazione utile con un buon rapporto costo-efficacia, ribadendo: "Non tutto ciò che conta si può misurare, e non tutto ciò che si misura conta".

Ma ora, ringraziamo l’IA per il supporto, e andiamo verso le (discutibili) conclusioni cambiando completamente prospettiva analitica. 

PARTE SECONDA. Requiem per una check-list (featuring Galletti)

Galletti v.f.c.: ecco, ci siamo. Ora il punto è riagganciarsi al prodotto del talk del Nudge Day.  ediamo come formulare la domanda in modo da farsi prendere sul serio!

Galletti: rispetto alla check-list scaturita dalla discussione del Nudge Day, o se vogliamo considerarla addirittura una sorta di decalogo, che considerazioni possono essere fatte anche nell’ottica della comunicazione delle misure e del cambiamento comportamentale innescato?

Galletti v.f.c.: no dai, non sembra che Guendalina Graffigna abbia un’espressione particolarmente sgomenta. Forse la domanda un qualche senso ce l’ha. 

Il paraverbale di Guendalina Graffigna a commento della domanda del moderatore

Graffigna: nei materiali che ci hai condiviso ci sono già tutti i punti necessari per sviluppare delle misure, e comunque anche nei manuali c’è tanto. Quello che manca è forse una focalizzazione sui processi che portano a trasformare queste misure, che sono dei tools metodologici più o meno astratti all’adattamento nei contesti. Io penso che oggi più che mai sia necessario un ragionamento di etica, ma dove l’etica alla fine è una capacità di autoconsapevolezza su come ogni azione di ricerca avrà delle conseguenze più o meno prevedibili o più o meno benefiche sulla nostra popolazione. 

Quindi io penso che il decalogo o checklist è una cosa molto utile e già facilmente preparabile, però sarebbe anche bello avere delle indicazioni su dei processi che possano aiutare a sensibilizzare le persone e a rendere questi principi una cultura  piuttosto che dei precetti. 

Penso che manchino occasioni di formazione, acculturazione dei diversi attori del mondo sanitario sui temi che oggi abbiamo discusso, temi che richiedono contaminazione, capacità al di là della zona di comfort, elasticità, e davvero centratura sui pazienti, non quella che diciamo ormai da cinquant’anni, ma dove si realizza una co-costruzione tra l’utente e chi l’assiste nel trovare dei significati condivisi. 

Galletti v.f.c.: devo dire che la classe con cui Graffigna ha stroncato la soluzione del decalogo/checklist è notevole. Ora però Villa sicuramente mi verrà in aiut… no, niente, scherzavo.

Villa: io sono un po’ più in difficoltà perché cercavo di concretizzare tutto questo discorso sulle misure… Ora non so se un decalogo o se una serie di punti potrebbe essere utile per definire la misura. 

Forse meglio una serie di aggettivi, una word cloud… 

Tipo: una misura dovrebbe essere: accurata, utile, partecipata… Una serie di parole che in qualche modo aiutino a ricordare questo. Ovviamente poi la serie va esplosa e accompagnata da una spiegazione, però una serie di attributi potrebbe essere utile a concretizzare quello che è stato detto. Lo dico proprio a livello di brainstorming. 

 Roberta Villa che pensa qualcosa tipo: Chi me l’ha fatto fare…

 Galletti v.f.c.: faccio outing: mi piacciono le check list, ma forse le nuvole di parole mi piacciono ancora di più! Anche a livello estetico sono bellissime… Ma aspetta, concentriamoci: ora c’è Gemmi… speriamo che il Capo non citi qualche anedd… Ecco, appunto.

Gemmi: io invece pensavo a degli elementi di graduazione che si vanno ad introdurre rispetto all’utilizzo delle misure. Mi spiego con un aneddoto curioso: io mi occupo di misure dal 1993, e comprai diversi libri, e una delle prime cose che mi è rimasto in mente leggendoli è un acronimo con cui si dovevano misurare l’importanza degli indicatori: individuate quale? È uno degli acronimi oggi utilizzati un po’ per qualsiasi cosa: S.M.A.R.T.! Ma la cosa curiosa è che i vari autori che riportavano l’acronimo associavano le sue lettere a cose differenti! Cioè ognuno si componeva l’acronimo a proprio piacimento, così che veniva fuori che c’erano sei o sette significati della S, sette o otto della M e così via… Quindi pensavo che per noi sarebbe utile e interessante dotarci di uno strumento di valutazione delle diverse caratteristiche importanti della misura, che poi in qualche maniera esita in una usabilità del singolo indicatore o nel contesto specifico: in quello clinico, in quello di analisi di popolazione, in quello delle decisioni organizzative…

Galletti v.f.c.: la Suprema Misura A Rilevanza Totale… ecco lo SMART finale, metafisico. 

Ok, non divagare, concentrati perché questa cosa dell’USI (Usabilità del Singolo Indicatore) è interessante, si lega bene a quello che diceva Graffigna prima sui contesti. Però questa potrebbe essere l’occasione per riportare l’attenzione sulla check list… 

Galletti: uno strumento potrebbe essere una check list specifica? 

Gemmi: non saprei… l’importante è introdurre una modalità di progettazione delle misure che ce li faccia ripensare in base a dove intendiamo usarlo. Ormai il singolo indicatore non possiamo più darlo per scontato… (segue)

Galletti v.f.c.: Ecco.  Quindi alla fine si tratta di questo: word cloud e processo. Definizione e costruzione. Pensiero e azione.

Il webinar potrebbe aver avuto senso proprio nel tradurre in soluzioni operative i temi scaturiti dal talk, giusto? Potremmo davvero ripartire da qui, invece che…

…ma cos’è questo coro grave che s’ode in lontananza?  Ah già, la messa da Requiem per la Checklist. 
Lux perpetua luceat ei...

Fine.

P.S.

Comunque una word cloud del Nudge Day ce l’abbiamo già, ma ne parliamo nell’ultimo episodio della serie...