Nudge Day #8, Misure. La serie. Episodio 4: Misurare l'engagement

A cura di: M. Acampora, G. Arzilli, G. Galletti

C’è un medico che non salta un incontro formativo: prende appunti, fa domande, si dice d’accordo su ogni raccomandazione. Eppure, tornato in ambulatorio, continua a prescrivere esattamente come prima. E ce n’è un altro che alle riunioni quasi non si vede, sembra distante e poco interessato—ma, silenziosamente, le sue prescrizioni calano mese dopo mese. Chi dei due è davvero coinvolto? La presenza non basta a dirlo, e nemmeno l’assenza: partecipare e cambiare non sempre vanno di pari passo. 

In medicina siamo abituati a misurare tutto: pressione, temperatura, glicemia. Ma esiste un parametro che nessuno strumento sembra saper leggere: l’engagement, cioè il grado di coinvolgimento attivo di una persona rispetto a un progetto, un percorso o un cambiamento. Come intuisco che un professionista è davvero coinvolto? Come distinguo l’adesione di facciata dal cambiamento reale? In poche parole: come si misura una cosa che non si vede?

A questa domanda — spinosa quanto affascinante — si sono dedicati i componenti del Gruppo 3 del Nudge#8, che hanno accettato la sfida di dare un numero all’invisibile: misurare l’engagement dei medici di medicina generale (MMG) all’interno di un progetto di de-implementazione di prestazioni a basso valore clinico.

↑  Il Gruppo 3 al completo, alle prese con il parametro più difficile da misurare

Un parametro senza termometro

Il punto di partenza è un piccolo giallo clinico. Il progetto punta a ridurre una prestazione inadeguata —nel caso di studio, la prescrizione di benzodiazepine come prima scelta negli assistiti anziani con agitazione o delirium. Il successo, però, non dipende solo dalle raccomandazioni: dipende dai MMG, chiamati a discutere con i pazienti la non necessità della prestazione, a gestire l’incertezza clinica e ad affrontare le resistenze di chi “ha sempre preso quella pastiglia”.

E qui compaiono i sintomi contraddittori: alcuni medici partecipano agli incontri formativi ma non cambiano le pratiche; altri non partecipano affatto ma riducono comunque le prescrizioni. Il coinvolgimento percepito dal team di progetto, insomma, non corrisponde ai dati di prescrizione. La diagnosi diventa allora una sola domanda: come possiamo misurare l’engagement dei MMG dentro il progetto?

Il metodo di lavoro: il ciclo PDCA

Per non affidarsi all’intuito, il gruppo ha adottato un metodo rigoroso, lo stesso che un buon clinico usa al letto del paziente: osservare, raccogliere dati, interpretare, agire.

In termini di qualità si chiama Ciclo PDCA (Plan-Do-Check-Act, o Ciclo di Deming), ed è stato la cartella clinica dell’intero lavoro.

← I facilitatori: Marta Acampora con Guglielmo Arzilli

Pianificazione (PLAN): fotografare il contesto

Prima di misurare, bisogna conoscere il paziente—anzi, il contesto. Il team è partito dal tasso medio di prescrizione da usare come termine di paragone, per poi mettere a fuoco chi prescrive e chi riceve. Da un lato le caratteristiche dei medici: dall’esperienza e dall’aggiornamento formativo fino alla soddisfazione per il proprio lavoro e alla variabilità tra un professionista e l’altro. Dall’altro il profilo dei pazienti, con la loro storia clinica, il rapporto costruito negli anni con il medico e il peso, spesso sottovalutato, della pressione mediatica. Sullo sfondo, un fattore capace di cambiare tutto: la facilità di accesso alle cure, diversa tra città e aree rurali.

(vedi diapo 3 delle slide prodotte dal gruppo di lavoro - task 1/7)

Azione e raccolta (DO): quali informazioni servono

Definita la mappa, si passa a raccogliere gli indizi. Più che un lungo elenco, al gruppo interessava capire tre cose. Quanto si prescrive: quali e quanti pazienti ricevono benzodiazepine, e con quanto tempo dedicato alla visita. Come vivono la cura i pazienti: attraverso PROMs e PREMs e il livello di consapevolezza di assistiti e caregiver. E, soprattutto, come si sentono i medici: se comunicano davvero con il paziente, se percepiscono un riconoscimento—non solo economico—per il cambiamento, se sono convinti di “stare facendo la cosa giusta” e quanto si sentono sostenuti dall’organizzazione.

 Analisi e barriere (CHECK): dagli indicatori agli ostacoli

Dalle informazioni nascono le misure. Il gruppo ha proposto più indicatori—dalla variazione della prescrizione e del tempo di visita pre/post, all’erogazione di reward, alla produzione e diffusione dei materiali formativi, fino a una misura tanto semplice quanto rivelatrice: “io, come MMG, mi sento supportato?”.

Ma la teoria si scontra sempre con la realtà. Ecco allora i “nemici” della misurazione: la resistenza al cambiamento, la pressione di pazienti e caregiver, il burnout, il tempo limitato dei professionisti, i bias di selezione e di osservazione e—non ultima—la difficoltà di raccogliere dati qualitativi affidabili.

(vedi diapo 9 delle slide prodotte dal gruppo di lavoro - task 3/7) 

Decisione (ACT): scegliere l’indicatore che conta

Consapevoli che non si può misurare tutto, i componenti del gruppo hanno messo ai voti l’indicatore-bersaglio.
In lizza: la variazione della prescrizione, la persistenza del cambiamento nel tempo (le prescrizioni restano basse anche a distanza?), la soddisfazione dei pazienti (PREM), quella dei medici e lo stress lavoro-correlato monitorato nel tempo. La scelta dell’indicatore giusto è la vera terapia: dice al progetto dove guardare per capire se sta funzionando.

(vedi diapo 11 delle slide prodotte dal gruppo di lavoro - task 5/7) 

La terapia: formazione, ascolto, comunità

Fatta la diagnosi, servono le cure. Il gruppo ha immaginato le azioni conseguenti alla misurazione, quelle che trasformano i numeri in coinvolgimento reale, su più fronti:

• Comunicare per coinvolgere: infografiche e newsletter dedicate per riproporre ai medici l’azione sulle benzodiazepine, mantenendo viva l’attenzione anche dopo la formazione.
• Formare in rete: eventi ECM accreditati sia per i medici sia per i pazienti (anche tramite le associazioni), ospitati nelle Case di comunità, con formazione peer e a cascata.
• Coinvolgere il territorio: eventi di sensibilizzazione e disseminazione nella comunità, perché la de-implementazione riguarda anche i cittadini.
• Ascoltare l’esperienza: raccogliere che cosa è andato bene e che cosa no, perché l’engagement cresce quando chi lavora sul campo si sente ascoltato.

La dimissione: misurare per curare meglio

La relazione del Gruppo 3 si chiude con una consapevolezza semplice ma decisiva: l'engagement è un parametro — e come ogni parametro clinico va misurato, non intuito. Non ha un termometro pronto all’uso, ma può essere osservato, scomposto in indicatori e monitorato nel tempo—a patto di scegliere che cosa conta davvero e di avere il coraggio di ascoltare le risposte, anche quando sono scomode. Misurare il coinvolgimento, in fondo, è il primo modo per prendersene cura.

Con questo spirito Guglielmo, Elena, Marilù, Francesco, Alice, Giada e Costanza hanno consegnato il loro lavoro, pronti a trasformare un’intuizione impalpabile in un nuovo modo di misurare— e alimentare — la partecipazione dei professionisti.

Al prossimo episodio!

Materiali extra

Consulta e scarica le slide prodotte dal gruppo di lavoro