Le Raccomandazioni per il controllo delle infezioni correlate all’assistenza sono di estrema attualità per le attività di Chirurgia generale in uno scenario di pandemia: 

1. attuare a livello clinico-assistenziale le decisioni del governo nazionale e regionale
2. aumentare l'accuratezza e la precisione dei processi di Infection prevention and control
3. costruire una forte cultura della sicurezza (per pazienti e professionisti)
4. formare e supportare gli operatori sanitari
5. creare una difesa concreta basata sulla prevenzione dell’infezione.

La Chirurgia generale coinvolge un gran numero di pazienti, un'ampia gamma di patologie, la necessità di intervenire in tempi definiti (anche brevi e brevissimi), una logistica complessa, un elevato livello di tecnologia e lavoro di equipe. I risultati dipendono da diversi fattori correlati:

1. al chirurgo
2. al paziente
3. al setting assistenziale
4. alla procedura¹.

I pazienti chirurgici pongono il dilemma, irrisolto, della stratificazione del rischio e del controllo delle infezioni.

In caso di positività da SARS-CoV-2 le ipotizzabili condizioni critiche sono caratterizzate da grave reazione infiammatoria sistemica, depressione o iper-regolazione del sistema immunitario, diversi gradi di malnutrizione con aumento dell'incidenza di complicanze perioperatorie, soprattutto le infezioni polmonari, nel cui ambito specifico va considerata anche la polmonite da SARS-CoV-2.

I pazienti neoplastici sono, indipendentemente dallo status virale, più suscettibili alle infezioni, per il quadro immunosoppressivo sistemico causato dal tumore stesso e dalle terapie antitumorali, inclusi gli interventi chirurgici, e più inclini a sviluppare complicanze peri-operatorie. Oggi corrono l’ulteriore rischio del contagio da SARS-CoV-2 e del peggioramento della prognosi²; sono in una zona grigia che nasconde tassi di morbilità e mortalità non accettabili sui quali provano a far luce Shaoqing Lei et al. Nel recente articolo pubblicato su “The Lancet – EClinicalMedicine” presentano, per primi, dati di esito per la Chirurgia generale e specialistica durante la pandemia in pazienti clinicamente negativi (asintomatici) in fase preoperatoria, rivelatesi COVID-19 positivi in fase postoperatoria: mortalità del 21%, morbilità del 100% (polmonite post-operatoria), accesso in terapia intensiva per 15 pazienti dei 34 totali³.

Entrando nel dettaglio dei numeri, se dai 7 pazienti deceduti escludiamo due interventi di Chirurgia protesica ortopedica (età di 77 e 83 anni) ne rimangono 5 con una età media di 51 anni. Difficile non considerarlo, nonostante l’esiguità dei numeri.

Nella comunità chirurgica si dibatte sull’approccio laparoscopico nei pazienti positivi o sospetti.

I vantaggi generali rispetto alla chirurgia “open” sono ben definiti in letteratura ma oggi vengono posti alcuni interrogativi nuovi (produzione di aerosol con rischio di contagio del personale, evacuazione dei gas, utilizzo di strumenti di dissezione ad energia) e altri già sollevati in passato e tornati di moda per l’impegno respiratorio dei pazienti (effetti dello pneumo-peritoneo sul volume polmonare, sulla pressione delle vie aeree, sulla ritenzione di CO₂ e sulla compliance polmonare, con aumento del tempo di recupero della funzione polmonare dopo l'intervento chirurgico)⁴.

Considerato ciò, tutti i pazienti COVID-19 positivi devono essere considerati ad alto rischio di infezioni peri-operatorie e lo “scenario pandemico” indica sorveglianza anche sui pazienti asintomatici , clinicamente negativi⁵.

Il setting assistenziale è diventato nodo cruciale negli ultimi 15-20 giorni, prima dei quali parlare o scrivere di ospedali Covid o non-Covid sembrava improponibile ; nella realtà l’impegno di risorse per gestire il volume di pazienti critici in pochi giorni ha investito gli ospedali, soprattutto le Aziende ospedaliero universitarie e i centri Hub della rete regionale, creando da subito strutture organizzative miste, in assenza di piani adeguati alla differenziazione dei percorsi, quello che nella Mass Critical Care si chiama “cohorting” e che riguarda la sicurezza dei pazienti e dei professionisti.

Questi concetti sono cruciali nella gestione dei pazienti chirurgici durante un’epidemia. Secondo le raccomandazioni pubblicate dal Centers for Disease Control and Prevention, nel programmare gli appuntamenti per la chirurgia elettiva è necessario istruire i pazienti ad avvisare in anticipo e discutere con il chirurgo la possibilità di procrastinare il loro appuntamento se sviluppano i sintomi di un'infezione respiratoria (febbre, tosse, mal di gola), prendendo in considerazione la possibilità di rinviare le procedure elettive (anche i trattamenti oncologici).⁶

Gli accessi in regime di urgenza/emergenza nei reparti chirurgici devono essere limitati per evitare spreco di risorse disponibili ed inefficiente utilizzo dei posti letto.

Nell’ottica di evitare ammissioni improprie e controllare meglio il flusso dell’emergenza/urgenza, è lecito pensare a chirurghi esperti in grado di assumere la responsabilità di valutare i ricoveri. Questo può ridurre il numero di ammissioni dal 20 al 30% controllando il flusso dei pazienti in reparto e determinando un notevole risparmio di risorse economiche (nel Regno Unito: da 0,5 a 1,5 milioni di sterline per unità all'anno)⁷ e favorendo le difficoltà di organico (infermieristico e OSS) dovute alla riallocazione in reparti SARS-CoV-2.

Si deve stabilire la presenza nei percorsi di accettazione “chirurgica” di uno specialista esperto o quanto meno la sua supervisione e ratifica della indicazione al ricovero in ambiente chirurgico.

Si sono delineati due diversi tipi di ospedale:

1. SARS-CoV-2
2. non-SARS-CoV-2

a cui si stanno aggiungendo strutture (private/convenzionate o aree “Covid-free” nelle AOU) dedicate alla continuità dell’attività chirurgica elettiva oncologica e d’urgenza per i pazienti non infetti.

Nel primo caso abbiamo pazienti infetti/sospetti nei reparti di malattie infettive, Terapia intensiva (ICU), Medicina interna (Area medica in generale), Pronto soccorso (reparto di Medicina d’urgenza, se disponibile).

Nel secondo caso tutti i pazienti sospetti vengono gestiti al Pronto soccorso o in aree di pre-triage e, se necessario, trasferiti presso l’ospedale Hub di riferimento.

Nel terzo e, più recente scenario, si prevede di trattare solo pazienti non infetti e non sospetti (tutti con tampone orofaringeo negativo nelle ultime 48/72 ore).

In una visione generale è possibile analizzare questo quadro “chirurgico” epocale a diversi livelli:

1. Temporale

• Periodo di contenimento epidemico con marcata restrizione delle attività
• Periodo post-contenimento con riattivazione parziale delle attività

2. Clinico/diagnostico

• Pazienti indifferibili

                                    Oncologici elettivi

                                    Urgenza/emergenza

• Pazienti differibili

                                    Oncologici elettivi

                                    Non oncologici elettivi

3. Infettivologico

• SARS-CoV-2 positivi

                                    Intubati

                                    Non intubati

• SARS-CoV-2 negativi

Come principi generali:

• le indicazioni per la chirurgia dovrebbero essere poste più rigorosamente e basate sui principi di Infection Prevention and Control (IPCS) con attenzione anche alla fase pot- chiururgica dove il rischio di contaminazione è alto. In questa fase si consiglia la presenza di due medici in modo da averne uno dedicato a funzioni di supporto su IPC al clinico impegnato sul paziente
• nessuna indicazione al trattamento di patologie benigne elettive (calcolosi della colecisti, ernia inguinale , emorroidi etc.)
• indicazione al trattamento oncologico definita sulla base della valutazione da parte del team multidisciplinare (GOM) alla luce delle recentissime e mutevoli indicazioni delle società scientifiche, NON tutti i tumori DEVONO essere operati
• la valutazione multidisciplinare dovrebbe essere estesa al caso urgente (se i tempi per l'intervento chirurgico lo consentono) durante il "periodo di contenimento" nell'ospedale SARS-CoV-2 dedicato, includendo Anestesista-Rianimatore e Infettivologo.

Negli ospedali Non-SARS-CoV-2 per un “lungo” periodo di tempo deciso in maniera dinamica sulla base delle indicazione ministeriali sarà necessario mantenere le maglie della rete di prevenzione e controllo, paradossalmente, ancora più strette di quanto si faccia attualmente al fine di evitare nuovi focolai in grado di far impennare i dati di contagio. Devono essere già predisposti percorsi di individuazione precoce (pre-triage, aree di Osservazione Breve Intensiva per i pazienti in attesa di tampone, gestione coordinata dei pazienti a domicilio, percorsi di pre-ospedalizzazione) dei pazienti sintomatici e ad alto rischio di contagio per evitarne l’accesso ai servizi dell’ospedale, considerando la possibilità di eseguire tampone rettale o ricerca dell’RNA su feci.

E’ cruciale prevedere un collegamento fisico dedicato e diretto tra le aree di triage – pre-triage e OBI e ospedale COVID-19 di riferimento.

Il concetto di rete Hub/spoke potrebbe necessitare di revisione in virtù del volume di pazienti infetti trattati, della complessità degli stessi, del consumo e allocazione delle risorse anestesiologiche, incluso utilizzo degli spazi al di fuori delle “ordinarie” terapie intensive e il “ritorno alla normalità”.

Da ultimo si propongono sotto forma di domanda alcuni spunti di riflessione ai chirurghi:

a. siamo in grado di accettare le indicazioni della letteratura (scarse per ora) e le raccomandazioni (numerose e in aumento) delle società scientifiche?

b. Se la popolazione è confinata in casa fino al 3 maggio che senso ha programmare l’utilizzo elettivo delle sale operatorie come fosse un periodo normale, al netto delle differenze epidemiologiche inter-regionali e intra-regionali?

c. Abbiamo un indice di utilizzo delle risorse anestesiologiche e rianimatorie in termini di staff e posti letto che permetta di stabilire in quale fase della Mass Critical Care si trova l’ospedale?

d. Qual è il ruolo dei chirurghi oggi in condizione di riduzione di interventi chirurgici, con ambulatori chiusi e urgenze diminuite del 70-80%?

e. Quale ruolo del chirurgo nei prossimi 6 mesi in cui potremmo assistere ad uno “tsunami” di patologia chirurgica posticipata o trattata conservativamente o in modo sub-ottimale a causa della pandemia?

Articolo di:

Francesco Di Marzo - Chirurgia generale, Ospedale della Valtiberina, AUSL Toscana Sud-Est

Giorgio Tulli - Gruppo di lavoro regionale per la lotta alla sepsi

Giulio Toccafondi - Centro gestione rischio clinico e sicurezza del paziente (CGRC)

Bibliografia

1. Gholinejad M et al. Surgical process modelling strategies: which method to choose for determining workflow? Minimally Invasive Therapy & Allied Technologies 2019 28:2, 91-104, DOI: 10.1080/13645706.2019.1591457
2. Liang W et al. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. Lancet Oncol 2020; 21(3): 335-337.
3. Lei S et al. Clinical characteristics and outcomes of patients undergoing surgeries during the incubation period of COVID-19 infection. Eclinicalmedicine 2020 https://doi.org/10.1016/j.eclinm.2020.100331!
4. Gutt CN et al. Circulatory and respiratory complications of carbon dioxide insufflation. Dig Surg. 2004;21:95–105. [pubmed]
5. Aminian A et al COVID-19 Outbreak and Surgical Practice: Unexpected Fatality in Perioperative Period [published online ahead of print, 2020 Mar 26]. Ann Surg. 2020;10.1097/SLA.0000000000003925.
6. CDC. March 2020 Interim Infection Prevention and Control Recommendations for patients with suspected or confirmed Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Healthcare Settings.
7. Iain Anderson, on behalf of AUGIS ACGBI working groups. The future of emergency general surgery. A joint document, March 2015.