Infection Control

La progettazione architettonica per il controllo delle infezioni - La camera di degenza singola

Un sicuro effetto sulla prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza

Infection Control · 17 novembre, 2014
Virginia Serrani

Può sorprendere, in questi tempi dove la voglia d'innovare e il coraggio d'investire non sono un atteggiamento diffuso, proporre ospedali dove ogni paziente abbia la sua camera. 

Ma, se ci pensiamo meglio, a rimanere sorpreso sarà solo chi cammina guardando indietro, tenendo a mente le normative "attuali" solo perché ad oggi vigenti e non certo perché hanno ormai a che vedere con l'attualità di ciò che  la medicina, da un lato, e i cittadini, da un altro, richiedono. Secondo le norme sono ancora possibili camere a 4 letti e un servizio igienico condiviso da 4 pazienti ma contemporaneamente si ricorda che è necessario che ogni  20 letti circa ci sia un locale per il bagno assistito e un altro per il soggiorno dei pazienti. A questo punto la domanda è: cosa è più lontano dal nostro presente? Progettare un ospedale secondo questi criteri o pensare alla possibilità della camera singola? E la risposta mi sembra facile.
Il primo beneficio prodotto dalla camera singola ha un sicuro effetto sulla prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza. Gli altri riguardano il rispetto della dignità delle persone, la facilitazione alla presenza dei familiari, il silenzio, il riposo, la riduzione del rischio d'insorgenza di stati di delirium. E in più la flessibilità di uso della risorsa posto letto che ottimizza occupazione e rotazioni. Ma costruire ospedali di questo genere richiede più metri quadri e quindi costa di più? Forse si, all'inizio, ma quanti risparmi di gestione produce una migliore efficienza dei posti letto e un minor tasso d'infezioni? Inoltre è vero che sono necessari più metri quadri ma serviranno meno letti.
È possibile che una distribuzione dei pazienti di questo tipo renda più impegnativa l'assistenza. Anche in questo caso bisogna tenere conto dei vantaggi che possono derivare sia da pazienti con minori complicanze legate al ricovero che dall'aiuto che la presenza di familiari può costituire e delle facilitazioni che l'introduzione progressiva di tecnologie di tele controllo possono determinare.
Leggiamo quindi l'articolo Di Virginia Serrani e non pensiamo che riguardi un futuro troppo lontano.
(Andrea Vannucci)

I risultati di molte ricerche condotte nell'ambito delle aree di degenza mostrano una netta superiorità della configurazione a camere singole non solo in relazione alle esigenze di privacy e di qualità ambientale, ma anche in termini di sicurezza e di efficacia nel controllo e nella diffusione delle infezioni, oltre che di flessibilità nella gestione dei pazienti.
Nelle fasi di programmazione e progettazione delle strutture ospedaliere, le considerazioni che orientano le scelte sono molteplici e spesso i parametri di tipo quantitativo pesano più di quelli qualitativi, specialmente rispetto ai layout delle aree di degenza: entrano infatti in gioco aspetti economici (aumento del costo di costruzione connesso con l'incremento di superficie richiesto da un modello completamente a camere singole, aumento dei costi di gestione energetici e di personale, ecc.) ed aspetti organizzativi (ricadute sull'operatività del personale in relazione all'aumento della dimensione dei reparti, del tempo necessario a fare le visite, ecc.).
Il modello statunitense, che promuove il 100% di camere singole, non può essere trasferito in maniera integrale in un contesto come quello europeo, lontano per cultura e soprattutto per la natura pubblica (o semipubblica) dei Sistemi sanitari. È invece molto interessante la risposta del National Health System anglosassone a queste esigenze contrapposte, che ha ritenuto opportuno indicare, per la costruzione dei nuovi ospedali anglosassoni, una presenza di un numero di camere singole pari al 50% dei letti totali, individuando in questa dimensione un ottimo bilanciamento tra risorse necessarie ed efficienza (Dowdeswell et al., 2004). Derivano infatti dalle soluzioni configurazionali, tecnologiche e ambientali adottate per le camere singole numerose ricadute che, direttamente e indirettamente, influenzano aspetti percettivi, comportamentali, gestionali e di sicurezza i quali, a loro volta, condizionano l'efficacia del servizio erogato sia in termini di qualità che di sostenibilità economica. L'infezione nosocomiale, ad esempio, oltre ad essere un evento critico dal punto di vista della salute e della sicurezza, rappresenta un costo aggiuntivo per l'intero sistema sanitario e per la struttura ospedaliera; il costo delle soluzioni che contribuiscono a ridurre il tasso di infezioni ospedaliere è inferiore, a medio-lungo termine, al costo sanitario, gestionale e sociale delle infezioni insorte durante i ricoveri. (Sadler et al., 2011)
Nel contesto italiano, la ricerca e le innovazioni nel campo dei modelli configurazionali e di layout per le aree di degenza sono scarse e il riferimento normativo della dotazione del 10% di camere singole sui posti letto totali risulta sottodimensionato sia rispetto alle esigenze di gestione di pazienti infettivi o con particolari esigenze di isolamento che alle ormai diffuse esigenze di privacy e di qualità ambientale delle aree di degenza. La diffusione di un diverso approccio nei confronti degli interventi sul patrimonio edilizio sanitario, che non ha come obiettivo il rispetto del minimo normativo ma, al contrario, punta al raggiungimento del massimo in termini qualitativi, di efficienza e sicurezza, potrebbe favorire la crescita di una cultura di più ampio respiro (sul tema delle infezioni, ma non solo) che considera in maniera integrata e complementare gli aspetti clinici e operativi, quelli progettuali e ambientali, quelli comportamentali e relazionali, quelli economici e di gestione.

Soluzioni tecnico-progettuali efficaci per la riduzione delle infezioni
La crescente attenzione a livello internazionale sul tema del controllo delle infezioni ha prodotto una rapida crescita delle attività di ricerca, anche nel campo della progettazione ospedaliera. Una corposa letteratura scientifica di provenienza prevalentemente statunitense e anglosassone supporta la sussistenza di una stretta relazione tra alcune caratteristiche dell'ambiente costruito e i tassi di infezioni nosocomiali.
Le evidenze riscontrate concordano sull'efficacia di alcune soluzioni progettuali nel controllo e la riduzione delle infezioni nosocomiali, in relazione ad ognuno dei tre veicoli di trasmissione: il contatto, l'aria, l'acqua.
Aria_ Alcuni fattori ambientali quali l'umidità e la velocità dell'aria influenzano la diffusione degli agenti patogeni nello spazio, contribuendo alla trasmissione delle infezioni; a questo proposito numerosi studi sottolineano l'importanza della corretta progettazione e gestione di tre fattori:

  • i sistemi di ventilazione e di trattamento aria per il controllo dell'umidità, della qualità, della velocità dell'aria, del numero di ricambi/ora;
  • la tipologia e l'efficienza dei filtri, la possibilità di attuare una filtrazione assoluta1 per aree e pazienti critici;
  • i sistemi di controllo e regolazione della pressione, per l'isolamento dei pazienti in camere a pressione negativa (che consente di limitare la diffusione degli agenti patogeni di pazienti infettivi) o a pressione positiva (che salvaguarda dalle infezioni pazienti immunodepressi).

Alcune ricerche e le linee guida pubblicate nel 2009 dal National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)2 indicano inoltre quale soluzione particolarmente efficace nella prevenzione delle infezioni il ricorso alla radiazione ultravioletta come metodo di decontaminazione.
Contatto_ La contaminazione da contatto è riconosciuta quale principale modalità di trasmissione delle infezioni: questa può avvenire in maniera diretta, attraverso il contatto tra le persone (paziente-paziente, staff-paziente, staff-staff), oppure in modo indiretto, attraverso il contatto con le superfici dell'ambiente costruito. Possono quindi ricoprire un ruolo importante nel controllo della diffusione delle infezioni due aspetti, che coinvolgono sia l'ambito progettuale che, inevitabilmente, quello gestionale:

  • la quantità, la localizzazione e la tipologia di dispositivi per l'igiene delle mani, in relazione all'influenza di questi tre fattori sull'accessibilità, sulla facilità e frequenza d'uso da parte del personale sanitario e dei visitatori esterni;
  • l'utilizzo di materiali antibatterici e di soluzioni progettuali che consentano elevati livelli di pulibilità sia per le superfici (pavimenti, pareti, soffitto) che per le apparecchiature e gli elementi di arredo, agevolando le operazioni di sanificazione.

Esiste una costante attività di ricerca che si interessa dell'igiene delle mani, sia in termini comportamentali che tecnico-progettuali. In particolare, alcune indagini hanno dimostrato che in confronto al tradizionale lavaggio mani con acqua e sapone, l'utilizzo dei dispenser di gel alcolico e dei nebulizzatori contribuisce ad aumentare la frequenza dell'igiene delle mani, consentendo una efficace disinfezione in tempi molto ridotti, e riduce il rischio di fenomeni di ricontaminazione da rubinetteria e accessori. (Boyce & Pittet, 2002)
Altri studi hanno indagato la più opportuna localizzazione dei dispositivi per agevolarne l'utilizzo in relazione alla loro accessibilità, visibilità, prossimità con le zone a più frequente utilizzo. Molte evidenze dimostrano che più i dispositivi sono vicini al letto del paziente più è alto il loro tasso di utilizzo (Randle et al., 2006); al contrario, la collocazione nel corridoio, immediatamente adiacente alla porta della camera non incide sull'aumento della frequenza nel loro uso (Muto et al., 2000).
Acqua_ Nonostante esista poca letteratura sull'interazione tra la progettazione ospedaliera e la trasmissione delle infezioni attraverso l'acqua, può essere di supporto l'inserimento di sistemi per il controllo della temperatura e della pressione dell'acqua e l'installazione di componenti che minimizzino la stagnazione e il reflusso.

La camera di degenza singola: un esempio di soluzioni progettuali integrate
Nonostante le soluzioni tecniche e progettuali illustrate abbiano dimostrato la loro efficacia nel contenimento della diffusione delle infezioni negli ambienti ospedalieri, l'adozione di nessuna di queste da sola è sufficiente a garantire l'aumento delle condizioni di sicurezza dei pazienti, dei visitatori e dello staff. Infatti, solo la progettazione integrata di soluzioni ambientali, tecnologiche e impiantistiche che operano l'un l'altra in stretta sinergia, concertate e coordinate con adeguati modelli di comportamento e di gestione, rende lo spazio costruito uno strumento efficace nella riduzione delle infezioni.
Esempio per eccellenza di integrazione tra scelte progettuali efficaci è la camera di degenza singola che, dall'analisi di numerose evidenze, risulta avere un impatto positivo sia sul comportamento degli utenti che sui diversi veicoli di trasmissione delle infezioni.
La maggior parte degli studi condotti confermano la connessione tra la dotazione di camere singole e la riduzione del tasso di infezioni (Chaudhury et al., 2005), sulla base di dati quantitativi e di analisi dei meccanismi che generano la trasmissione (Calkins et al., 2007). Nello specifico, la camera di degenza singola rappresenta la configurazione più adeguata a contenere la diffusione delle infezioni aeree; infatti la presenza di barriere di tipo fisico -come le partizioni fisse di una stanza- riduce la trasmissione degli agenti patogeni in quanto fornisce una reale separazione spaziale, unica condizione per garantire l'isolamento del paziente, ove necessario. Altre tipologie di barriere mobili, come ad esempio le tende, essendo toccate in maniera frequente per la loro movimentazione (apertura / chiusura / spostamento), possono facilmente essere contaminate da agenti patogeni; la loro efficacia nella prevenzione delle infezioni nosocomiali non è comprovata in nessun caso analizzato (Steinberg, et al., 2007). Oltre a questo, concorrono in favore delle camere singole nel confronto con le camere multiple fattori di tipo impiantistico tecnologico. È infatti possibile progettare e installare nella camera singola sistemi per la regolazione autonoma e dedicata delle condizioni microclimatiche e ambientali, adeguate alle esigenze clinico-mediche del paziente accolto: oltre alla temperatura e all'umidità dell'aria, può essere opportuno gestire in maniera indipendente le condizioni di filtraggio, di ricambio aria/ora e di pressione, al fine di mantenere in sovrappressione o in sottopressione una camera rispetto a quelle adiacenti o al corridoio.
La camera di degenza singola presenta numerosi vantaggi anche rispetto alle infezioni da contatto, poiché consente di effettuare più frequenti, agevoli e complete operazioni di pulizia e di disinfezione. Le superfici degli ambienti, le apparecchiature e gli elementi di arredo vengono di frequente contaminate per via aerea e per contatto da pazienti e operatori: uno studio condotto nel 2004 ha rilevato che nelle camere che ospitavano pazienti affetti da MRSA il 74% delle superfici erano contaminate (French et al., 2004). Le operazioni di disinfezione delle camere di degenza singole possono essere effettuate in maniera completa ad ogni dimissione, al contrario di quanto avviene nelle camere a più posti letto; sono di supporto all'agevole ed efficace pulizia degli ambienti la presenza di materiali antibatterici e autopulenti e una configurazione dello spazio e degli arredi che minimizzi le zone difficilmente pulibili e di accumulo. Ancora in relazione alle infezioni da contatto, alcune indagini hanno rilevato un tasso di infezioni nosocomiali più basso in reparti con camere singole e lavandini interni alla camera rispetto a quello registrato in reparti con camere multiple e pochi lavandini, a parità di condizioni cliniche dei pazienti ospitati e con lo stesso staff sanitario. Nonostante non sia stata fatta una rilevazione della frequenza nelle operazioni di igiene delle mani, i ricercatori concludono mettendo in relazione la configurazione a camere singole con un mutato modello di comportamento del personale, sommato agli evidenti vantaggi di separazione e isolamento dei pazienti (Mulin et al., 1997).

La sostenibilità economica delle soluzioni progettuali per la riduzione delle infezioni
Pochi studi hanno considerato in maniera integrata gli aspetti tecnico-progettuali con quelli di impatto economico-finanziario. L'unica ricerca condotta con lo scopo di valutare l'impatto economico in termini di investimento iniziale e costi di gestione di alcune scelte progettuali basate su un approccio EBD3 è stata sviluppata nel 2004 negli Stati Uniti. Il risultato della ricerca è il Fable Hospital 2.0, una proiezione immaginaria di un ospedale di eccellenza che raccoglie e sviluppa le più recenti innovazioni di tipo progettuale e tecnologico per la qualità, la sicurezza, la compatibilità ambientale e la soddisfazione del paziente/"consumatore". Dal punto di vista strutturale, il Fable Hospital 2.0 è una struttura sanitaria collocata in una città statunitense di medie dimensioni, con servizi ambulatoriali e di degenza per una capienza di circa 300 posti letto. Ha una superficie di circa 2.000 mq per posto letto e un costo di investimento iniziale di circa 350 milioni di dollari. Il ritorno di investimento è previsto entro i primi 3 anni, in linea con gli standard di sostenibilità degli investimenti finanziari.

Di particolare interesse sono le quantificazioni dei risparmi ottenuti, dopo i primi tre anni, con l'introduzione delle soluzioni innovative. Di seguito il dettaglio del calcolo relativo alle soluzioni progettuali finalizzate alla riduzione delle infezioni nosocomiali: camere singole e di dimensioni maggiori, dispositivi per l'igiene delle mani, sistemi impiantistici con filtri al alta efficienza, miglioramento della qualità dell'aria interna.
tab singola


Nonostante si tratti di una proiezione immaginaria e i costi/ricavi dichiarati debbano essere di volta in volta ricalati e verificati rispetto alle specificità di ogni Sistema Sanitario, lo studio rappresenta un efficace esempio di sintesi dell'applicazione di un approccio globale alla progettazione e gestione delle strutture sanitarie. Il parametro economico, forse insufficiente a rappresentare la complessità delle problematiche connesse con l'outcome individuato, esprime però in maniera semplice e diretta il peso di alcune scelte progettuali e organizzative sia sull'efficacia del servizio che sulla sua sostenibilità.


Note
1 La filtrazione assoluta, necessaria nelle aree che ospitano pazienti con elevati livelli di acuzie, è realizzata attraverso l'utilizzo dei filtri HEPA (dall'inglese High Efficiency Particulate Air filter), che raggiungono una efficienza di filtrazione del 99.995%, con particelle con diametro 0.3 µm.
2 Il National Institute for Occupational Safety and Health è parte del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitense.
3 Evidence Based Design (EBD)

Link
ULRICH R.S., ZIMRING C.M., ZHU X., DUBOSE J., SEO H.B., CHOI Y.S., QUAN X., JOSEPH A., A review of the research literature on evidence based healthcare design, WHITE PAPER SERIES 5/5, Evidence-Based Design Resources for Healthcare Executives, The Center for Health Design, 2008

SADLER B. L., BERRY L. L., GUENTHER R., HAMILTON D. K., HESSLER F. A., MERRITT C., PARKER D., Fable Hospital 2.0: The Business Case for Building Better Health Care Facilities, Hastings Center Report, vol. 41, no. 1, January-February 2011

FAIRHALL K., BACHE L., MPHIL; DODD P., YOUNG P., Patient Safety: Single-bed versus multi-bed hospital rooms, World Health Design
 
AGENCY FOR HEALTHCARE RESEARCH AND QUALITY (sponsored by), Understanding the Role of Facility Design in the Acquisition and Prevention of Healthcare-Associated Infections, HERD Health Environments Research & Design Journal, Vol. 7, Supplement, 2013


Riferimenti bibliografici
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