Infezioni

Infezioni da Clostridium difficile nella realtà toscana

Una delle principali cause di malattia gastrointestinale acquisite in ospedale con un elevato onere per il SSN

Infezioni · 2 aprile, 2015
Lucia Cubattoli

L’infezione da Clostridium difficile (CD) è una delle principali cause di malattia gastrointestinale acquisite in ospedale e comporta un elevato onere per il Sistema sanitario nazionale. Essa viene considerata l’infezione più costosa fra tutte quelle nosocomiali

I pazienti che contraggono questa infezione vanno incontro a lunghi periodi di degenza ospedaliera e possono essere fonte di diffusione epidemica. 

L’assunzione di antibiotici, soprattutto se ad ampio spettro o per periodi prolungati o in associazione tra di loro, rappresenta il fattore di rischio principale per l’insorgenza di infezioni da CD. Questi farmaci provocano alterazioni della normale flora intestinale inducendo l’emergenza del CD. Le classi di farmaci principalmente chiamati in causa sono clindamicina, cefalosposine di 2 e 3 generazione e penicilline. Recentemente si sono aggiunti i fluorochinoloni  che si sono dimostrati il fattore principale di rischio in diversi focolai di infezioni da CD associati ad un aumento di morbilità e mortalità1

Il primo contatto tra CD e ospite avviene attraverso l’ingestione delle spore. Le spore possono germinare e dare origine all’infezione, mentre altre spore possono essere eliminate nell’ambiente e continuare il ciclo di diffusione. É possibile stimare che il 7-25% dei pazienti ricoverati in ospedale siano portatori asintomatici di ceppi citotossigeni e rappresentino un grosso problema per la diffusione del germe2. Mentre la prevalenza ospedaliera si aggira tra il 5-25% a seconda delle varie realtà3. Inoltre, dopo la malattia, circa il 10-20% dei pazienti continua a eliminare spore con le feci. L’80% dei bambini al di sotto dei 2 anni di età è portatore intestinale asintomatico di CD.

Recentemente sono state pubblicate delle linee guida3 che forniscono raccomandazioni per la diagnosi, la gestione dei pazienti con infezione da CD, nonché per la prevenzione e il controllo delle epidemie.

In considerazione dell’aumento dell’incidenza e della gravità dell’infezione determinata dall’emergenza di nuovi ceppi (ribotipi 027, 078 ecc.) più virulenti e resistenti agli antibiotici, appare evidente la necessità di disporre di test diagnostici rapidi e affidabili.

Possiamo dire che la diagnosi è prima di tutto clinica e richiede la presenza di diarrea (definita come un numero ≥ di 3 scariche di feci non formate in 24 ore) o evidenza radiologica di ileo o di megacolon tossico. Il laboratorio di Microbiologia ci fornisce la conferma della malattia e consente la diagnosi differenziale con le altre forme di diarrea nei pazienti ospedalizzati. La tempestività e l’accuratezza sono due requisiti fondamentali della diagnosi laboratoristica.

La diagnosi dell'infezione da CD è complicata dal fatto che la tecnica di riferimento, il test di citotossicità da materiale fecale, risulta di difficile implementazione nella pratica clinica del laboratorio di Microbiologia. La laboriosità, i lunghi tempi di realizzazione (24-48h) e la necessità di personale esperto nell’interpretazione, rappresentano, infatti, i maggiori limiti di questa metodica.

Per questo motivo, i test attualmente utilizzati nella routine diagnostica rappresentano, di fatto, dei surrogati della tecnica gold standard.

Un test molto sensibile, e ampiamente utilizzato, è quello della glutammato deidrogenasi (GDH). Il GDH è un antigene comune a tutti i ceppi di CD e non distingue tra ceppi tossigenici e ceppi non tossigenici: è quindi necessario ricercare, successivamente, la tossina preformata nelle feci che rappresenta la vera causa delle manifestazioni cliniche. Tuttavia, i test immuno-enzimatici per la ricerca delle tossine A e B, che sono concepiti per quest'ultimo scopo, presentano bassi valori di sensibilità e specificità.
Negli ultimi anni sono stati immessi in commercio, a un costo elevato, dei saggi molecolari per la ricerca dei geni delle tossine A e B. Tra le caratteristiche più attraenti di questi test compaiono la rapidità, la semplicità di esecuzione e interpretazione e le elevate specificità e sensibilità. Tuttavia la presenza dei geni delle tossine non è sinonimo di produzione delle stesse a livelli significativi e quindi anche questi test forniscono una informazione incompleta. Il comportamento più comunemente adottato dai Laboratori e consigliato dalle linee giuda internazionali e quello basato sull'utilizzo di più test in combinazione (approccio algoritmico) ma non è ancora chiaro quale sia l'algoritmo migliore per tutte le realtà epidemiologiche4.

La mancanza di uniformità nelle procedure diagnostiche tra i vari laboratori influisce in maniera negativa sulla raccolta dei dati epidemiologici riguardanti quest'infezione.

Alla luce di queste problematiche, il gruppo di lavoro che fa capo all’Agenzia Regionale di Sanità e si prefigge di contrastare il diffondersi delle infezioni ha redatto poche domande che ha sottoposto agli Ospedali della Toscana con lo scopo di identificare i diversi algoritmi che vengono utilizzati nei vari centri e ottenere una sintesi dei casi di positività per CD per capire le vere dimensioni del fenomeno in Toscana.

I risultati dell’indagine sono riportati di seguito e corrispondono ai 7 Centri che hanno fornito i dati.

A. Qual è l’algoritmo diagnostico?

  1. Eseguiamo la coltura e la ricerca delle Tossine A/B direttamente dalle feci. In caso di negatività della tossina e positività della coltura si esegue nuovamente il test per la ricerca delle tossine sulle colonie isolate (AUSL 2 Lucca)
  2. Ricerca tossine A+B (AUSL 5 Pisa)
  3. Test per la ricerca della GDH e conferma dei positivi con test molecolare (AUSL 12 Versilia)
  4. Test molecolare per ricerca geni tossine, se positivo non richiedibile per 7 giorni; test immunologico se sospetta tossina A o se molecolare positivo ma paziente privo sintomi per la dimissione, solo su feci raccolte da meno di 2 ore (Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana)
  5. Test per la ricerca della GDH, se positivo PCR (AUSL 4 Prato)
  6. Test per la ricerca della GDH se positivo, ricerca tossine A e B tramite metodica molecolare (Azienda Ospedaliera Universitaria Senese)
  7. Test per la ricerca della GDH di screening; Test immunologico rapido per ricerca tossine A/B sui GDH-positivi. Test di citotossicità fecale nei casi GDH-positivi e Tossina A/B-negativi (Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi - AUSL 10 Firenze).

 B. Qual è il test diagnostico utilizzato?

Test rapido per la ricerca della glutammato-deidrogenasi (GDH) 4 AUSL 12 Versilia
AUSL 4  Prato
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
SOD Microbiologia e Virologia di Careggi
Test immunologico rapido per la ricerca delle tossine A e B 4 AUSL 12 Versilia
AUSL 5 Pisa
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
SOD Microbiologia e Virologia di Careggi
Test molecolare per la ricerca dei geni delle tossine 4 AUSL 12 Versilia 
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana
AUSL 4 Prato

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
Test di citotossicità da estratto fecale (gold-standard) 1 SOD Microbiologia e Virologia di Careggi
Test citotossigenica (Ricerca di attività citotossica dopo coltura) 0  

 

C. Numero di pazienti per i quali è stato chiesto il test nel 2013 (solo 1 se più campioni per lo stesso paziente)

Azienda N. pazienti
AUSL 2 Lucca 1.174
AUSL 5 Pisa 0
AUSL 12 Versilia 505
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana 2.332
AUSL 4 Prato 713
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese 505
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese richieste per pazienti esterni (compresi RSA) 64
Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi 926
AUSL 10 Firenze 613
RSA 28


D. Numero di test positivi (solo 1 se più campioni positivi per lo stesso paziente)

Azienda N. pazienti
AUSL 2 Lucca 166 (14,1%)
AUSL 5 Pisa 0
AUSL 12 Versilia 48 (9,5%)
Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana 239 (10,2%)
AUSL 4 Prato 118 (16,5%)
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese 101 (20%)
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese richieste per pazienti esterni (compresi RSA) 14 (21,8%)
AOU Careggi 160 (17,3%)
ASF 147 (24%)
RSA 11 (39,3%)

 

Possiamo concludere che anche nella realtà toscana non ci sia uniformità nelle procedure diagnostiche tra i vari laboratori. Infatti esistono ancora incertezze sull’algoritmo diagnostico ottimale con rischi di overtreatment e falsi negativi. La percentuale di positività in Toscana (almeno per i Centri che hanno aderito all’indagine) rimane entro il range riportato in letteratura. Il dato inquietante che emerge anche dalla nostra indagine, è il numero di pazienti positivi al CD al di fuori dell’ospedale, rispettivamente AOU Senese (pazienti esterni, compresi RSA 21,7%) e AOU Careggi ( ASF 24% e RSA 39,3%). Purtroppo questa tendenza viene già descritta in letteratura riportando percentuali di oltre 50% di infezioni con esordio in comunità5. Questa relativamente elevata percentuale di casi al di fuori dell’ospedale potrebbe forse suggerire fonti di infezioni ambientali, ma per il momento non esiste nessun allarme a tale proposito.
Forse l’accordo tra tutti i test di laboratorio potrebbe essere suggerito dall’esperienza di un ospedale in Olanda dove un Beagle viene addestrato a riconoscere dall’odore la presenza di un’infezione da CD. Il cane si sedeva in prossimità del paziente o riconosceva l’odore delle feci. La sensibilità e la specificità del cane nell’identificare il CD nei campioni di feci erano entrambi del 100%6.

Fonti bibliografiche

  1. Chung P, Currie B, Guo Y, Talansky M, Brown S, Ostrowsky B. Investigation to identify a resource-efficient case-control methodology for determining antibiotics associated with Clostridium difficile infection. Am J Infect Control. 2014 Oct;42(10 Suppl):S264-8.
  2. Swale A. et al. Serum Mannose-Binding Lectin Concentration, but Not Genotype, Is Associated With Clostridium difficile Infection Recurrence: A Prospective Cohort Study. Clin Infect Dis. 2014 Nov 15;59(10):1429-36.
  3. Surawicz CM1, Brandt LJ, Binion DG, Ananthakrishnan AN, Curry SR, Gilligan PH, McFarland LV, Mellow M, Zuckerbraun BS. Guidelines for diagnosis, treatment, and prevention of Clostridium difficile infections.Am J Gastroenterol. 2013 Apr;108(4):478-98.
  4. Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile in adults: a systematic review. JAMA. 2015 Jan 27;313(4):398-408.
  5. Vital signs: preventing Clostridium difficile infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:157–162.
  6. Bomers MK et al. Using a dog's superior olfactory sensitivity to identify Clostridium difficile in stools and patients: proof of principle study .BMJ, 2012; 345:e7396.
Articoli correlati
Infezioni · 12 luglio, 2019

Clostridium difficile, il batterio da monitorare

Articolo di Sara D'Arienzo

Infezioni · 18 gennaio, 2017

Epicentro - Legionellosi: aspetti epidemiologici in Italia

Articolo di Silvia Forni

Infezioni · 11 febbraio, 2016

Zika virus: il punto su una nuova epidemia

Articolo di Alberto Farese

Infezioni · 26 agosto, 2015

Il microbioma: i nostri batteri, la nostra salute

Articolo di Enrico Tagliaferri Giorgio Tulli