Infezioni

Le infezioni comunitarie: un problema tutto da scoprire

Infezioni già manifeste o in incubazione al momento del ricovero

Infezioni · 9 aprile, 2015
Sara Albolino

Centro Gestione rischio clinico e sicurezza del paziente (CGRC)


Per infezione comunitaria si intende un'infezione già clinicamente manifesta o in incubazione al momento di un ricovero in ospedale.

Cosa sono
Le infezioni comunitarie possono essere suddivise in 5 categorie, graduate secondo la gravità della patologia e la sua importanza per la salute pubblica, che comportano anche tempistiche di notifica diverse:

  • gruppo 1: "malattie per le quali si richiede segnalazione immediata o perché soggette al Regolamento sanitario internazionale o perché rivestono particolare interesse" – fra queste il tetano, il botulismo e il colera, devono essere notificate entro 12 ore
  • gruppo 2: "malattie rilevanti perché ad elevata frequenza e/o passibili di interventi di controllo" la maggior parte di queste devono essere notificate entro 48 ore. In questo gruppo brucellosi, febbre tifoide, leptospirosi, epatite virale, malattie esantematiche virali. Appartengono a questo gruppo anche la meningite meningococcica e la salmonellosi, che devono essere notificate entro 12 ore
  • gruppo 3: "malattie per le quali sono richieste particolari documentazioni" – si collocano l'AIDS, la malaria e la tubercolosi; per queste patologie la notifica deve es-sere redatta entro 48 ore dalla diagnosi
  • gruppo 4: "malattie per le quali alla segnalazione del singolo caso da parte del medico deve seguire la segnalazione dell'unità sanitaria locale solo quando si verificano focolai epidemici" - sono incluse le tossinfezioni alimentari
  • gruppo 5: "malattie infettive diffusive notificate all'unità sanitaria locale e non comprese nelle classi precedenti, zoonosi indicate dal regolamento di polizia veterinaria di cui al decreto del Presidente della Repubblica 8 febbraio 1954, n. 320, e non precedentemente menzionato" - tra queste la rosolia congenita e il carbonchio. La scheda di notifica viene inviata all'Ufficio ospedaliero competente in caso di ricovero o direttamente alla Unità sanitaria locale; da qui i dati verranno inviati all'Ufficio regionale di Igiene e Prevenzione e quindi al Ministero della Salute.

La loro rilevabilità è estremamente difficile anche a causa della loro sotto notifica, valutata in almeno il 30% dei casi, in particolare per le forme meno gravi. Basti pensare che al sistema nazionale di sorveglianza delle infezioni da Legionella spp. nel 1999 sono stati riportati un centinaio di casi, quando viene stimato che circa il 5 % delle polmoniti siano causate da questo microrganismo. Il monitoraggio sistematico della diffusione delle infezioni in ambito comunitario permetterebbe la precoce identificazione di eventi epidemici. In Italia, come in altri paesi, per una serie definita di patologie infettive trasmissibili esiste l'obbligo di notifica da parte del medico, anche solo di sospetto, purtroppo spesso questa viene disattesa.
É inoltre importante sottolineare che in una revisione sistematica della letteratura realizzata nel 2010 rispetto alle tipologie di eventi avversi che colpiscono i pazienti gestiti a domicilio, le infezioni sono considerate fra quelle più frequenti e sebbene la percentuale maggiore siano di origine ospedaliera c'è un numero interessante di polmoniti comunitarie che colpiscono come eventi avversi questi pazienti (5/1000 per anno).

Polmonite acquisita in comunità
Tra le infezioni comunitarie la polmonite acquisita in comunità (CAP), infezione acuta delle basse vie respiratorie, rappresenta ancor oggi un rilevante problema di salute pubblica, sia in termini di incidenza che di ospedalizzazione nonostante i progressi diagnostici e terapeutici. Le Linee guida hanno l'obiettivo di migliorare alcuni parametri specifici e clinicamente rilevanti: la mortalità, l'ospedalizzazione in Reparti Internistici o di Terapia intensiva, il fallimento terapeutico, la tollerabilità dei farmaci utilizzati, l'antibiotico-resistenza, la durata della degenza, la percentuale di riospedalizzazione, il ripristino delle normali attività quotidiane, la compliance del paziente e i costi economici. 
Lo scopo principale della terapia delle CAP è l'eradicazione del germe patogeno, con risoluzione del quadro clinico. I farmaci fondamentali per il trattamento sono gli antibiotici, che devono essere scelti in base al patogeno e alla sua sensibilità e dei fattori di rischio del paziente. Le indagini diagnostiche non devono in alcun modo ritardare l'inizio della terapia, che è sempre di tipo empirico. 
Le infezioni da Mycoplasma sono più comuni nei pazienti di età inferiore a 50 anni senza patologie concomitanti, mentre S. pneumoniae prevale nei pazienti più anziani e con comorbidità significative. L'infezione da Hemophilus si riscontra soprattutto nei pazienti con patologie concomitanti. Nel paziente in buone condizioni di salute senza terapie antibiotiche nei tre mesi precedenti viene consigliato l'uso dei macrolidi o di doxiciclina, ma viste le elevate percentuali di resistenza ai macrolidi presenti in diversi paesi, tra cui l'Italia, non dovrebbero essere presi in considerazione. In questi casi, così come nei pazienti con patologie croniche associate, viene consigliato l'uso di un fluorochinolone respiratorio o dell'associazione beta-lattamico + macrolide. L'aggiunta del macrolide al beta-lattamico è indispensabile per la copertura sui patogeni atipici, mentre i fluorochinoloni sono attivi nei confronti di questi patogeni. I pazienti con CAP dovrebbero essere trattati per un minimo di 5 giorni, essere afebbrili per 48-72 ore e non avere più di un segno associato alla CAP di instabilità clinica prima di sospendere la terapia. Una terapia più prolungata può essere richiesta se la terapia iniziale non era attiva nei confronti del patogeno causale o in caso di comparsa di complicanze extrapolmonari. La non risposta delle CAP agli antibiotici comporta una o più delle seguenti situazioni: trasferimento del paziente ad un livello superiore di cura (Terapia Intensiva); ulteriori indagini diagnostiche (emocolture ripetute, CT scan, toracentesi, broncoscopia con BAL) e modifiche della terapia antibiotica.

Infezioni comunitarie da Gram Positivi
Diverse infezioni comunitarie trovano la loro origine in microrganismi gram positivi,di cui di seguito facciamo una breve rassegna:

  • S. aureus: principale patogeno responsabile di infezioni della cute e dei tessuti molli, ossee e batteriemie; circa un quarto della popolazione è portatrice asintomatica del germe. Negli ultimi decenni, la comparsa di resistenza a penicilline e ad altre classi di antibiotici ne ha reso problematica la gestione terapeutica
  • S. aureus meticillino-resistente (MRSA): ceppo di S. aureus resistente alle peni- cilline isossazoliche (meticillina, oxacillina, flucloxacillina). Gli MRSA mostrano resistenza crociata nei confronti di tutti gli antibiotici beta-lattamici attualmente disponibili. MRSA acquisito in comunità (CA-MRSA). Ceppo di MRSA isolato da pazienti in ambiente extra-ospedaliero o in comunità (esordio comunitario), o entro le prime 48 ore di ospedalizzazione (esordio ospedaliero). I pazienti tipicamente non presentano storia pregressa di infezione o colonizzazione da MRSA, ospedalizzazione, chirurgia, dialisi o residenza in reparti di lungodegenza nell'ultimo anno e non sono portatori di cateteri o dispositivi percutanei nel momento in cui viene effettuato l'esame colturale. In genere, sono sensibili a diversi antibiotici, ma spesso producono la leucocidina di Panton-Valentine (PVL), tossina che aumenta il rischio di trasmissione, complicanze ed ospedalizzazione. I pazienti più a rischio di infezioni da CA-MRSA sono: bambini di età <2 anni, atleti (soprattutto sport con contatto fisico), tossicodipendenti da droghe iniettive, maschi omosessuali, personale militare, residenti in carceri, ospizi o ricoveri, veterinari, conviventi con animali domestici, allevatori di suini, pazienti con precedente sindrome influenzale o polmonite severa, pazienti con infezione cutanea o dei tessuti molli (SSTI) concomitante, storia di colonizzazione o infezione recente da CA-MRSA, trattamento con antibiotici nell'ultimo anno, particolarmente fluorochinoloni o macrolidi.
  • MRSA associato a cure mediche (HA-MRSA): ceppo di MRSA trasmesso e circolante tra soggetti venuti a contatto con strutture sanitarie. Tali infezioni possono presentarsi in ospedale o in ambiente sanitario extra-ospedaliero (esordio nosocomiale o sanitario) o in comunità (esordio comunitario), ad esempio dopo la dimissione da un ospedale. Tuttavia, i confini tra HA-MRSA e CA-MRSA sono sempre meno netti, a causa dello scambio tra ospedali e comunità dei pazienti e delle infezioni e a causa dell'elevata frequenza ospedaliera di CA-MRSA dovuta al ricovero di pazienti colonizzati o infetti.

Per una gestione più appropriata delle infezioni comunitarie: proposta di inchiesta sul campo
Nei prossimi mesi sarà realizzata, e pubblicheremo poi i risultati, un'inchiesta sul territorio con la finalità di meglio comprendere la gestione delle infezioni a livello di comunità e di capire anche quante di esse arrivano in Pronto Soccorso proprio in seguito a una non adeguata presa in carico sul territorio dei pazienti affetti da questa patologia. A livello internazionale e nazionale sono molto pochi gli studi disponibili su questo tipo di problema e si evidenzia la necessità di ulteriori indagini per comprendere rischi e fattori contribuenti. Per realizzare questo l'indagine sul campo si propone di agire su più fronti:

  1. analisi dei dati a disposizione nelle cartelle informatizzate dei Medici di medicina generale (MMG) su diagnosi di infezioni comunitarie
  2. analisi delle schede di dimissione del Pronto soccorso (PS) e ricostruzione della gestione complessiva (territorio e ospedale) dei casi di polmonite trattati in collaborazione con MMG di riferimento
  3. collaborazione con MMG della zona di riferimento del PS preso in considerazione per la registrazione dei casi di polmonite (quest'attività può essere fatta con la collaborazione dei tirocinanti che lavorano per diversi mesi presso alcuni MMG che fanno loro da tutor).

É chiaro che le casistiche che emergeranno dalle diverse linee d'indagine portate avanti, non sono totalmente sovrapponibili, ad esempio basta considerare che non tutti i cittadini che accedono a un certo PS sono poi seguiti nel territorio di riferimento di quel PS. Ma se si prendono in esame un numero di casi sufficientemente numeroso dal punto di vista della significatività statistica, questo confronto rimane comunque valido.
L'indagine potrà consentire di comprendere quanto dei ricoveri per polmonite venga da una gestione non appropriata di tali infezioni e quanto invece sia legato ad altri elementi maggiormente connessi alle caratteristiche del paziente (pazienti oncologici terminali o pazienti cronici) e quindi a una gestione non appropriata tout court di certe patologie di pazienti sul territorio.
L'indagine sarà realizzata grazie alla collaborazione di alcune strutture ospedaliere particolarmente interessate a lavorare su questi temi: come le unità che si occupano della continuità territoriale, i PS, le Malattie infettive, e la Microbiologia di una grande area metropolitana.

Fonti bibliografiche

  1. Carosi G, Pan A. Monitoraggio delle infezioni in ambito comunitario e ospedaliero: strategie di sorveglianza e tecniche di epidemiologia Riv Med Lab - JLM, Vol. 3, N. 2-S1, 2002.
  2. Epidemie di infezioni correlate all'assistenza sanitaria Sorveglianza e controllo Dossier 123-2006 Agenzia Sanitaria Regionale Emilia-Romagna.
  3. Raccolta di linee guida per la gestione delle infezioni batteriche da Gram positivi Supplemento a MEDIFORMAT Anno XIV/n. 2 - Gennaio 2009.
  4. Masotti P et al. (2010), Adverse events experienced by homecare patients: a scoping review of the literature, Interational Journal for Quality in Healthcare, 2010, vol.22, n. 2: pp.115-125.
  5. Rhinehart E. Infection control in healthcare. Emerging Infectious Diseases, 2001, vol.7, n. 2, March-April.