Infezioni

Infezioni del sito chirurgico in seguito a interventi di protesi ortopedica

Volumi di attività in aumento e maggiori rischi per il paziente

Infezioni · 14 aprile, 2015
Giulio Toccafondi
Francesco di Marzo
Marco Mugnaini

I volumi della chirurgia protesica anca-ginocchio sono in rapida crescita.

Nonostante la variabilità internazionale l'aumento è costante. In Italia il tasso di interventi di sostituzione dell'anca tra il 2000 e il 2011 è in linea con la media OCSE e vede un aumento di quasi il 30%. Il tasso di crescita per interventi di protesi di ginocchio è stato addirittura maggiore, quasi raddoppiando rispetto alla precedente misurazione (OCSE 2013).

Se le risorse sanitarie sono sempre più limitate occorre concentrare gli sforzi dove è possibile massimizzare i benefici in termini di maggior valore acquisito: maggiore qualità e sicurezza

Negli USA nuove proiezioni basate su dati dal 1993 al 2010 rivedono al rialzo il numero totale di procedure che, solo dal 2009 al 2010, sono aumentate del 6,0% per il primo impianto di protesi d'anca e del 6,1% per il primo impianto di protesi totale del ginocchio. Il dato sulle revisioni mostra un aumento del 10,8% per la protesi d'anca e del 13,5% per la revisione di protesi totale di ginocchio. Queste proiezioni hanno fornito una base consolidata che ha poi portato alla revisione del modello di spesa per le protesi d'anca e le protesi totali di ginocchio (Kurtz, 2014). Nel futuro la percentuale relativa di revisioni dovrebbe rimanere a un livello simile all'attuale, tuttavia il numero totale di revisioni eseguite è destinato a raddoppiare entro il 2026, con una conseguente stima di oneri connessi che potrebbe superare i 4 miliardi di dollari entro il 2015.
In considerazione del nuovo scenario, una revisione della protesi in tarda età sarà per molti pazienti un'opzione sempre più prevedibile, data la longevità degli impianti e il prolungamento delle aspettative di vita. In considerazione di ciò le revisioni che si verificano prima del previsto devono essere il più possibile evitate in quanto oltre a indicare scarsa qualità delle cure possono comportare rischi evitabili per il paziente e costi aggiuntivi non pianificati. Se le risorse sanitarie diventano sempre più limitate occorre concentrare gli sforzi laddove sarà possibile massimizzare i benefici in termini di maggior valore acquisito: ovvero maggiore qualità e sicurezza. E le revisioni di protesi rappresentano senza dubbio un'area di miglioramento per la sicurezza e la qualità delle cure. È necessario quindi pensare fin da subito alle strategie per ridurre la frequenza di revisioni precoci, in particolare per quanto riguarda gli sforzi per migliorare la qualità e la sicurezza delle cure. L'onere per il sistema prodotto dalla revisione delle protesi d'anca (il 17,5% di tutti i casi nel 1990-2002) (Kurts 2009) indica che esistono opportunità di miglioramento. Le principali cause di revisione sono il cedimento della tenuta asettica, l'instabilità e l'infezione (7-9).
La gestione delle infezioni peri-protesiche spesso richiede multiple procedure chirurgiche, che aumentano la morbidità e, soprattutto nell'anziano, la mortalità. È fondamentale individuare i fattori che pongono maggiormente a rischio i pazienti così da poter identificare coloro che otterranno il massimo beneficio dalle strategie di riduzione del rischio di infezione peri-protesica.
I seguenti fattori di rischio sono correlati in maniera robusta alla comparsa di infezioni peri-protesiche: BMI >40kg/m2, assunzione corticosteroidi, albumina <34g/l, deiscenza ferita, drenaggio ferita, infezione del sito chirurgico superficiale, NNIS score >2, prolungato tempo operatorio, diabete mellito, pregressi interventi chirurgici, artrite reumatoide, emotrasfusioni, immunosoppressione, neoplasia e coagulopatie (Zhu et al J Hosp Inf 89, 2015; 82-89). La possibilità di stratificare i pazienti in sede preoperatoria permette di adottare misure "patient-centered" che riducano al minimo il rischio infettivo.

Infezioni peri-protesiche
La mortalità a novanta giorni dei pazienti che riscontrano un'infezione peri-protesica è significativamente maggiore ( p <0.001 ) rispetto a quelli che hanno subito una revisione artroplastica di tipo asettico (3,7% vs 0,8%), e la tendenza si conferma nel tempo a 1 anno - 10,6% vs 2,0% - a 2 anni - 13,6% vs 3,9% - e a 5 anni 25,9% vs 12,9% (Zmistowski, 2013). La revisione artroplastica dovuta all'infezione è associata a un aumento della mortalità di 5 volte rispetto alla revisione artroplastica per cause asettiche. Nel caso di infezione peri-protesica la tempestiva identificazione di un'infezione è importante, in quanto dirimete per il successivo trattamento; fondamentalmente diverso per i casi settici e non settici. In particolare una mancata diagnosi di infezione può vanificare ulteriori trattamenti se prima non viene affrontato il problema infettivo.
La definizione di infezione peri-protesica prevede il riscontro delle seguenti condizioni (Parvizi 2011):
presenza di un tragitto fistoloso comunicante con la protesi e/o la cavità articolare
isolamento dello stesso microrganismo da due o più colture di liquido articolare o biopsie di tessuto peri protesico, o
presenza dei seguenti criteri:

  • a. elevata velocità di eritrosedimentazione (VES) o concentrazione di proteina C-reattiva (CRP)
  • b. elevato numero di leucociti nel liquido articolare
  • c. elevata percentuale di neutrofili nel liquido articolare (PMN%)
  • d. purulenza nello spazio peri-protesico
  • e. isolamento di un microorganismo in una coltura di fluido peri protesico o biopsia di tessuto peri-protesico
  • f. infiammazione acuta dei tessuti peri-protesici all'esame istologico.

Le infezioni peri-protesiche possono essere presenti anche se si riscontrano un numero inferiore dei criteri riportati e il sospetto clinico è alto.

Classificazione delle infezioni peri-protesiche
Le infezioni protesiche possono essere classificate in base al tempo di insorgenza dei sintomi dopol'impianto in (AMCLI 2013):

  • Infezioni precoci (early infections) con tempo di insorgenza da <4-6 settimane a 3 mesi. Si ritiene che vengano acquisite durante l'intervento per dispersione di materiale microbico sul campo operatorio. Più raramente possono essere collegabili ad altri focolai infettivi già presenti e non eradicati prima dell'intervento. Sono più spesso causate da microrganismi ad alta patogenicità (s. aureus, bacilli gram negativi). Se diagnosticate precocemente (<3 settimane) è possibile che la colonizzazione batterica possa essere ancora limitata, sebbene sia noto che il biofilm batterico si formi dopo poche ore o giorni dall'impianto protesico. Tuttavia il semplice criterio temporale non consente di formulare una prognosi adeguata, poiché il risultato del trattamento conservativo dipende anche dalla localizzazione dell'infezione (se in un'area raggiungibile dalla pulizia chirurgica o no).
  • Infezioni ritardate (late infections) con tempo d'insorgenza tra 3 e 24 mesi dal posizionamento dell'artroprotesi (Osmon, 2013). Sono considerate da acquisizione esogena. La causa è la dispersionedi materiale microbico sul campo operatorio. Poiché si presuppone che in tali infezioni il biofilm sia ormai ben strutturato, la strada terapeutica più condivisa è rappresentata da un approccio combinato medico-chirurgico che prevede la rimozione dell'artroprotesi con posizionamento di cemento spaziatore e riposizionamento dell'artroprotesi una volta accertata l'eradicazione dell'infezione. La durata della terapia antibiotica non dovrebbe essere rigidamente predefinita ma guidatadall'andamento della PCR, con sospensione correlata alla negativizzazione stabile di tale parametro. Si sottolinea che l'intervento chirurgico di riposizionamento dell'artroprotesi viene effettuato solamente a fronte di una ragionevole certezza di eradicazione dell'infezione. L'intervento dovrebbe essere considerato "pulito", senza necessità di somministrazione di antibiotico se non per la profilassi a breve termine.
  • Infezioni tardive (delayed infections) (>24 mesi) sono considerate a patogenesi ematogena, da siti di infezione remoti. Per ridurre tali infezioni dovrebbe essere applicato il concetto di diagnosi precoce in relazione alla durata dei sintomi: infatti una diagnosi precoce, entro 3 settimane dall'insorgenza del quadro clinico, presupporrebbe un biofilm ancora non del tutto strutturato e quindi consentirebbe ancora un approccio di tipo conservativo analogo a quello perseguibile per le forme con insorgenza da <4-6 settimane a 3 mesi. È dunque evidente che qualunque sia il concetto di "early"a cui si fa riferimento (per tempistica rispetto all'intervento – early infection - o rispetto all'insorgenza dei sintomi – early diagnosis -) il debridement costituisce un'emergenza chirurgica da eseguire il prima possibile, nell'intento di agire contro un biofilm non ancora organizzato e conseguire la ritenzione dell'impianto.
    Tuttavia una revisione sistematica sull'impiego della tecnica di debridement e lavaggio con ritenzione della protesi in seguito a infezione peri-protesica post-operatoria precoce e infezione ematogena tardiva mostra che questa procedura ha un successo limitato.

La sorveglianza delle infezioni peri-protesiche il protocollo HAI-SSI
Il report basato sui risultati del protocollo HAI-SSI messo a punto dal centro Europeo per il controllo delle infezioni (ECDC) di cui si è già scritto in un precedente articolo pubblicato da questo giornale mostra che nell'anno 2010-2011 per un totale di 267.985 operazioni di protesi d'anca (HPRO) sono state segnalate 2.788 (1,0%) infezioni del sito chirurgico ad un anno dall'intervento. Di queste 1.086 (39%) erano superficiali, 1.080 (39%) erano profonde e 602 (22%) sono state classificate come infezioni di organo o di spazio e 20 (<1%) di tipo sconosciuto. Il 40% delle SSI sono stati rilevati durante l'ospedalizzazione. I Gram-positivi (66%) sono stati i microrganismi più frequentemente riportati seguiti da Enterobatteri (18%). L'analisi complessiva dei trend nei paesi che hanno fornito i dati per gli anni 2008-2011 hanno mostrato un aumento statisticamente significativo.
In Italia l'incidenza cumulativa delle infezioni del sito chirurgico (numero di SSI x 100/numero totale di operazioni) per le protesi d'anca HPRO a un anno dall'intervento di protesi d'anca è sostanzialmente in linea con quella degli altri paesi.

doc3

 

Bibliografia

  1. Kurtz S, Ong K, Mowat F, Halpem M. Projection of primary and revision hip andknee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030" J.Bone Joint. Surg.Am.2007;89(4):780-5.
  2. Zmistowski B, Karam JA, Durinka JB, Casper DS, Parvizi J. Periprosthetic Joint Infection Increases the Risk of One-Year Mortality. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:2177-84.
  3. Parvizi J, Zmistowski B, Berbari EF, et al. New Definition for Peri-prosthetic Joint Infection From the Workgroup of the Musculoskeletal Infection Society ClinOrthopRelat Res (2011) 469:2992–2994.
  4. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR et al. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practiceguidelines by the Infectious Diseases Society of America. ClinInfectDis. 2013; 56: 1-10.
  5. OSCE 2013 - OECD (2013), Healthat a Glance 2013: OECD Indicators, OECD Publishing.
  6. Percorso diagnostico Infezioni delle protesi articolari e dei mezzi di osteosintesi presentato durante il XLII Congresso Nazionale AMCLI Rimini,12-15 novembre 2013.
  7. European Centre for Disease Prevention and Control. Surveillance of surgical site infections inEurope 2010–2011. Stockholm: ECDC, 2013.
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