Sepsi

Identificazione precoce della sepsi nell’emergenza territoriale

Lavori in corso nella AUSL Toscana sud est

Sepsi · 31 agosto, 2019
Giulio Toccafondi
Simona Mariottini

Centrale 118 Arezzo

Francesca Lelli

Centrale 118 Arezzo

Massimo Mandò

Direttore Dipartimento Emergenza urgenza AUSL Toscana sud est


La sepsi è una delle principali cause di morbilità e mortalità nei sistemi sanitari in tutto il mondo. Colpisce milioni di persone ogni anno (1.4 milioni in Europa). In Toscana i casi stimati sono 15.000 all’anno. La sepsi rappresenta uno dei motivi più comuni per l'ammissione al pronto soccorso (DEA) e all'unità di terapia intensiva (TI). La mortalità anche in altri paesi ad alto reddito come la Germania va dal 30-40% (sepsi) al 50% (shock settico)1.

La sepsi è definita un’insufficienza degli organi generata da una risposta disregolata dell’ospite all’infezione che mette in pericolo la vita2. La sepsi è un’emergenza medica, un sindrome che in poche ore può portare alla morte. Quali sono le azioni da attuare per proteggere la salute della popolazione?

Come nel caso di altre emergenze mediche tempo dipendenti (ictus, infarto), il riconoscimento precoce e la gestione appropriata dei pazienti con sepsi è associato a esiti più favorevoli per i pazienti3.
A differenza di altre emergenze mediche, la sepsi è di difficile diagnosi: i sintomi della sepsi sono aspecifici. I pazienti che sviluppano la sepsi hanno una ridotta capacità di contrastare l’infezione, a causa di condizioni variabili dipendenti da fattori individuali, legati al sistema immunitario, alle condizioni di salute, all’ambiente e dalla gravità dell’infezione stessa.

Azioni di contrasto alla sepsi

L’impulso dato dalla delibera della Giunta Regione Toscana n. 752/2017 - Programma regionale di lotta alla sepsi - ha permesso di attivare gli operatori già sensibili, che hanno risposto all’esigenza di individuare precocemente nel territorio i pazienti con sospetta sepsi, per poterli inserire in un percorso diagnostico e terapeutico tempo dipendente.

Il 70% dei casi di sepsi hanno origine fuori dall’ospedale4. Il ruolo dell’emergenza territoriale è quindi cruciale per avviare un percorso appropriato di gestione delle sepsi e, nei casi più gravi, di shock settico.

E’ nata l’idea di predisporre un sistema di allerta volto a focalizzare l’attenzione dell’operatore sanitario sul sospetto di sepsi (Think Sepsis) fin dal primo contatto con il paziente, come tutte le patologie tempo dipendenti che hanno già protocolli e modalità di gestione prestabilite.

E’ stato approvato e messo in uso in fase pilota all’interno della Centrale operativa del 118 Arezzo nel dicembre 2017 un protocollo in sperimentazione, da estendere alle centrali 118 di tutta la zona sud est.

Per ottenere una scala a punteggio di facile uso è stato semplificato il qSOFA, adattandolo praticamente alle esigenze del triage telefonico come descritto nel box sottostante.

 

Allerta sepsi al 118: il qSOFA adattato per il triage telefonico

 box allerta sepsi 118

Chiamata al 118 - triage telefonico

Durante il triage telefonico, in tutti quei casi in cui l’operatore del 118 riceve l’informazione che il paziente ha febbre, viene verificata l’associazione con almeno una delle altre alterazioni indicate nel box, viene assegnato un giudizio di sintesi espresso in caso positivo dal codice C15Rosso per sospetta sepsi.

 

Arrivo del mezzo di soccorso dal paziente

All’arrivo del mezzo di soccorso sul luogo dove si trova il paziente l’operatore sanitario valuta il paziente ed applica lo score qSOFA completo per poter confermare o meno il sospetto di sepsi rilevato tramite il triage telefonico.

 

Trasferimento del paziente in Pronto soccorso (PS)

In caso di conferma, la centrale 118 allerta il pronto soccorso di destinazione dell’arrivo di un paziente con codice rosso per sospetta sepsi.La comunicazione avviene per via telematica tramite l’invio diretto sul computer del triage al pronto soccorso della scheda di allerta codice rosso sepsi. Nel frattempo l’operatore del 118 sul posto inizia, se opportuno, l’infusione di liquidi utili al riempimento volemico.

Un’identificazione precoce permette di impiegare il poco tempo a disposizione. La mortalità per sepsi aumenta dell’8% per ogni ora trascorsa fuori da un percorso sanitario definito. Ad oggi la mortalità per sepsi in Toscana è del 37%.

Alla fine del 2018, sulla base del progetto pilota per verificare se il sistema “allerta sepsi al 118” riusciva ad intercettare i casi di sepsi, sono stati analizzati retrospettivamente gli interventi codificati come C15R per valutare se il sospetto di sepsi veniva poi confermato o meno sulla base del percorso clinico. Sono stati esaminati gli elementi raccolti dall’operatore di 118 al triage telefonico e verificato il trattamento diagnostico e terapeutico in pronto soccorso, la destinazione finale del paziente (terapia intensiva/sub Intensiva, reparto o dimissione) e la relativa diagnosi. Tale verifica ha mostrato come il sistema “allerta sepsi al 118” abbia contribuito all’identificazione di casi di sospetta sepsi che, nel successivo percorso clinico assistenziali si sono rilevati tali.

Dal 1° gennaio 2019 la sperimentazione prosegue con l’attivazione di un registro nel quale sono inseriti tutti gli interventi sanitari della rete dell’emergenza urgenza in cui sia sospettata una sepsi. Ogni volta che l’operatore della centrale del 118 in base al triage telefonico rileva una sospetta sepsi, o ogni volta che l’opertare a bordo del mezzo informa il pronto soccorso dell’arrivo di un mezzo con a bordo un paziente con sospetta sepsi, si procede con l’inserimento del dato.

Questo ci permette di valutare i seguenti elementi:

  • tempi di intervento
  • tipologia dei mezzi inviati nell’intervento (MSB o MSA)
  • codice di rientro verso il PS
  • QSofa sul territorio
  • PS di destinazione
  • codice di accettazione da parte del PS
  • descrizione e QSofa dell’accettazione di PS
  • diagnosi di dimissione verso il reparto
  • reparto di ricovero
  • eventuale decesso entro i 15 gg dalla chiamata dell’utente e quindi attinente all’intervento

Abbiamo così la possibilità di monitorare e analizzare l’efficacia del sistema “Allerta sepsi al 118” ed il percorso clinico dalla chiamata fino – eventualmente - al reparto. In particolare si rende concreta la possibilità di valutare se in PS entro la prima ora sono stati eseguiti le azioni previste dal Sepsis six [5] con particolare attenzione al prelievo di campioni per le emocolture, EGA (emogas), riempimento volemico e terapia antibiotica empirica sulla base del sospetto di infezione.

Il sistema “Allerta sepsi al 118” inizia con il triage telefonico della Centrale operativa del 118 e continua con la valutazione e l’eventuale infusione di liquidi nel territorio, Il trattamento al Pronto soccorso accettante, il ricovero presso un reparto di terapia intensiva, sub-intensiva o reparto medico, terminando con la valutazione della dimissione o dell’eventuale decesso.

Il paziente con sepsi viene così inserito in un percorso diagnostico terapeutico come patologia tempo dipendente all’interno della rete dell’emergenza urgenza. L’attuazione del progetto permetterà di acquisire elementi sulla capacità di risposta alla sepsi della rete dell’emergenza territoriale e dei presidi dell’area sud est.

 

 Bibliografia

  1. Regione Toscana. Lotta Alla Sepsi. Documento Di Indirizzo. 2019.
  2. Mervyn Singer, MD, FRCP; Clifford S. Deutschman, MD, MS; ChristopherWarren Seymour, MD, MSc; Manu Shankar-Hari, MSc, MD, FFICM; Djillali Annane, MD, PhD; Michael Bauer, MD; Rinaldo Bellomo, MD; Gordon R. Bernard, MD; Jean-Daniel Chiche, MD, PhD; Craig M. M. The Third International ConsensusDefinitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–10.
  3. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34(6):1589–96.
  4. NHS England. Improving outcomes for patients with sepsis A cross-system action plan. NHS England. 2015.
  5. Daniels R, Nutbeam T, McNamara G, Galvin C. The sepsis six and the severe sepsis resuscitation bundle: A prospective observational cohort study. Emerg Med J. 2011.

 

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