Modelli Organizzativi

La risposta alla pandemia da Sars-CoV-2 del network ospedaliero della Toscana

La situazione della rete ospedaliera toscana

Modelli Organizzativi · 28 aprile, 2020
Silvia Forni

Ricercatrice ARS Toscana

Fabrizio Gemmi

Coordinatore Osservatorio per la qualità e l'equità, ARS Toscana

Matteo Nocci

Regione Toscana, Direzione dei Diritti di cittadinanza e coesione sociale


Al momento attuale la pressione dell’ondata pandemica, in termini di ricoveri ospedalieri, pare si stia attenuando. Dalla prima settimana di aprile il numero dei pazienti in ospedale mostra una riduzione graduale, sia nelle terapie intensive sia nei reparti di area medica e malattie infettive.

La preparazione della risposta ospedaliera alla pandemia in Toscana è iniziata subito dopo la metà di febbraio, con una ricognizione complessiva delle risorse della rete ospedaliera del SSR, finalizzata a ottenere informazioni aggiornate su:

  1. rete dei reparti di Malattie infettive
  2. posti letto e caratteristiche delle degenze di Malattie infettive
  3. tipologia dei Pronto soccorso
  4. risorse strutturali per l’isolamento da droplet/contatto e respiratorio in Pronto soccorso
  5. posti letto di assistenza sub-intensiva
  6. risorse strutturali per l’isolamento da droplet/contatto e respiratorio in assistenza sub-intensiva
  7. posti letto di Terapia intensiva
  8. risorse strutturali per l’isolamento da droplet/contatto e respiratorio in Terapia intensiva

La ricognizione ha restituito la situazione descritta nelle tabelle 1 e 2, che appare commisurata alle necessità nelle normali condizioni sanitarie della popolazione. La situazione di pandemia, con elevato numero di ricoverati, richiede invece un drastico incremento di risorse, ottenibile in parte con la sospensione di attività cliniche programmate rinviabili.

Tabella 1. Posti letto dei reparti di Malattie infettive (MI) in Toscana

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Tabella 2. Posti letto di subintensiva e Terapia intensiva (TI) e caratteristiche strutturali per l'isolamento in Toscana

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La prima fase dell’epidemia, quando nella regione s’innesca la circolazione sostenuta del virus, è iniziata in Toscana nell’ultima settimana di febbraio. In questa fase i reparti di malattie infettive e le terapie intensive degli ospedali con tali reparti sono stati sufficienti ad accogliere tutti i casi bisognosi di ricovero in livelli d’intensità appropriati e con strutture di degenza protette. I pazienti meno gravi, con sindrome simil-influenzale (Influence-Like Illness - ILI) sono stati mantenuti a domicilio con una sorveglianza sanitaria attiva; I pazienti stabili con SARI (Severe Acute Respiratory Infection) si sono ricoverati in reparti di Malattie infettive o in reparti di degenza standard precedentemente individuati; I pazienti con Sindrome da distress respiratorio acuto o ARDS sono stati ricoverati in Area critica.

Come prima espansione delle capacità di ricovero, sono state individuate le degenze occupate per chirurgia programmata con classe di priorità B e C che è stata sospesa in base al livello di allerta. Il 6 marzo, l’Ordinanza numero 8 del Presidente della Giunta dà indicazioni per la limitazione delle attività cliniche programmate[i].

L’OMS ha dichiarato il raggiungimento del livello pandemico l’11 marzo 2020. Quel giorno, i pazienti positivi alla ricerca del SARS–CoV-2 in Toscana erano già 314, di questi i ricoverati in Malattie infettive e in Area medica erano 87 e quelli in Terapia intensiva erano 54. A questo punto dell’epidemia, con numeri in rapida crescita anche nella nostra regione, è apparso chiaro che le strutture specialistiche presto NON sarebbero state in grado di accogliere i casi in livelli d’intensità appropriati.

La risposta della rete ospedaliera Toscana è stata declinata nelle tre Area Vasta, ciascuna delle quali è stata strutturata per fornire le cure necessarie ai pazienti Covid-19 per tutti i livelli d’intensità di assistenza secondo un modello concettuale già collaudato per tutte le reti cliniche (ad esempio le reti per le patologie tempo-dipendenti, come infarto, ictus, grandi traumi, e la rete oncologica).

Ciascuna Area Vasta è articolata per la risposta alla pandemia in tre tipologie di ospedale.[ii]

Un ospedale Core-A, corrispondente all’Azienda ospedaliero universitaria che insiste su quel territorio (Careggi per l’Area Vasta Centro, Pisana per la Nord-Ovest e Senese per la Sud-Est). Questi ospedali garantiscono il maggior numero di posti letto per pazienti Covid-19, sia in Area medica (compresi reparti di Malattie infettive), sia in Terapia intensiva, inoltre mantengono la continuità nelle funzioni preesistenti per le reti tempo dipendenti, l’Oncologia e l’Alta specialità. L’AOU Meyer ha invece valenza regionale, per i casi pediatrici.

Ospedali Core-B, che corrispondono ai maggiori ospedali per acuti dell’AUSL di Area Vasta. Questi garantiscono tutte le funzioni per i pazienti Covid-19 e mantengono la continuità delle funzioni per l’oncologia e le reti tempo dipendenti, individuate in precedenza. Sono dotati di un numero di posti letto in Terapia intensiva tale da creare un'Unità Covid-19 e assicurando al tempo stesso posti letto intensivi per altri pazienti; spesso sono sede di un reparto di Malattie infettive, o in alternativa garantiscono la presenza dello specialista. Fanno parte di questo livello anche ospedali in precedenza utilizzati per funzioni specialistiche programmate (Chirurgia protesica ortopedica, day surgery), non dotati di Terapia intensiva, che assicurano un bacino di posti letto per pazienti non critici affetti da Covid-19.

Gli ospedali No Core, non dispongono di Terapia intensiva o hanno solo piccoli reparti intensivi, che non consentono di destinare una porzione a pazienti con Covid-19. Garantiscono la continuità dell’assistenza per altri trattamenti non rinviabili. Si tratta di numerosi piccoli ospedali del Sistema sanitario e delle Case di Cura private.

In condizioni di base gli ospedali toscani dispongono complessivamente di 322 posti letto di terapia intensiva. Il 18 marzo è stata emessa l’ordinanza del Presidente della Giunta regionale con l’approvazione del piano per la realizzazione di 280 postazioni di cure intensive[iii], convertendo reparti di degenza strutturati per l’alta intensità, sale operatorie, recovery room, ambulatori chirurgici ecc, fino a poterne garantire 394 solo per i pazienti Covid-19, continuando a gestire separatamente i pazienti critici “ordinari”. Questa risorsa inoltre può essere ulteriormente aumentata con l’attivazione di altri 80 posti letto intensivi entro 48 ore, in caso di necessità. I posti letto di Area medica a disposizione per pazienti Covid-19 è quindi salita fino a 1.504, oltre a 34 sub-intensivi, con la possibile espansione di 156 letti entro 48 ore.

Il numero massimo di ricoverati contemporaneamente presenti in reparti medici, in Toscana, si è osservato tra il 2 e il 7 aprile (1.099 il 3 aprile). Sempre al culmine della curva (un plateau, piuttosto che un picco) la richiesta di Terapia intensiva è stata di 281 ricoveri il 2 aprile. Dopo questa fase, si osserva una decisa diminuzione della pressione sulle strutture ospedaliere con graduale riduzione delle presenze di Covid-19 sia in reparti medici che in Terapia intensiva.

Il 23 aprile si contano 715 ricoveri in area medica (con una riduzione del 35% rispetto al picco) e 160 ricoveri in terapia intensiva (riduzione del 43%). Dall’inizio di marzo al 23 aprile, i dimessi guariti dagli ospedali toscani sono stati 1.886.[1]

La Regione monitora tutti i dati dei ricoveri attraverso una struttura centrale denominata Centrale operativa regionale per le maxiemergenze ospedaliere (CO), con le seguenti funzioni:

  • coordinamento delle azioni di escalation regionali per il riorientamento dei flussi di ricovero in caso di superamento delle soglie previste di impegno delle strutture
  • attivazione dei mezzi di soccorso per i trasferimenti intraregionali, con particolare riguardo ai pazienti intensivi intubati
  • gestione dei trasferimenti da altre aziende/Aree Vaste/ regioni
  • coordinamento del trasferimento di pazienti
  • coordinamento dello spostamento di dispositivi, tecnologie o presidi medici da ospedale a ospedale (o da ospedale ai servizi territoriali) e la distribuzione in base alle necessità di dispositivi, tecnologie, presidi medici temporaneamente allocati presso la Centrale.

La CO aggiorna in tempo reale, con dati inviati dalle direzioni sanitarie, un portale dal quale si rilevano le informazioni sull’andamento dei ricoveri e sulla tenuta del network ospedaliero.

La figura seguente (figura 1) mostra, nel grafico prodotto dalla CO, le presenze complessive di ricoverati con Covid-19 in letti di area medica e in letti intensivi.

Figura 1. Monitoraggio dei ricoverati per COVID-19 in Toscana (casi cumulati) aggiornato al 23 aprile [dati della CO della Regione]: linea azzurra = ricoverati in area medica; linea arancione = ricoverati in terapia intensiva; linea verde tratteggiata = variazione TI rispetto alla precedente rilevazione

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I posti letto dedicati a pazienti con Covid-19 in Toscana erano 150 il 16 marzo e sono stati incrementati fino a 360 nella prima settimana di aprile. Complessivamente, la risposta alla pandemia in Toscana poteva contare su una possibile espansione di ulteriori 80 posti letto di Terapia intensiva, attivabili entro 48 ore. Il livello di cura sub-intensivo è stato poco utilizzato per pazienti Covid-19. La disponibilità di posti letto di Terapia intensiva per Covid-19 è stata sempre ampia in Toscana, anche nei giorni di maggior presenza, questo senza contare l’ulteriore disponibilità dei letti espandibili (figura 2).

Figura 2. Posti letto intensivi per Covid-19 disponibili, staffabili entro 48 ore e occupazione in Toscana, dal 16 marzo al 23 aprile

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Quotidianamente, la Centrale operativa per le Maxiemergenze esegue il monitoraggio della percentuale dei letti intensivi occupati sul totale dei letti intensivi resi disponibili sommati a quelli ulteriormente attivabili entro 48 ore: questo indicatore è definito impegno sulla surge capacity, e su base regionale al massimo carico è stato del 68% il 19 marzo, per poi scendere stabilmente sotto il 60% dal 5 aprile e sotto il 50% dal 12 aprile (figura 3).

Figura 3. Andamento dell’occupazione dei posti letto intensivi destinati a pazienti con Covid-19 in Toscana (percentuale di impegno su surge capacity) dal 16 marzo al 23 aprile

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Anche per quanto riguarda i posti letto di area medica per Covid (compresi quelli di Malattie infettive), la risorsa a disposizione si è rivelata ampiamente dimensionata. I letti resi disponibili complessivamente in Toscana sono aumentati dai 400 posti letto destinati a Covid a metà marzo fino a 1.490 nella prima settimana di aprile (scesi a 1.400 il 23 aprile dopo l’inizio della fase discendente della curva epidemica) (figura 4).

Figura 4. Posti letto di area medica per Covid-19 disponibili e loro occupazione in Toscana, dal 16 marzo al 23 aprile

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Il grafico seguente mostra la situazione dei posti letto disponibili e dei posti letto occupati per livello di cura in ogni Azienda sanitaria, aggiornata al 23 aprile.

Come si vede, la disponibilità di posti letto (barre vuote) d’intensiva e di Area medica in ciascuna Azienda è molto superiore ai posti letto occupati da degenti con COVID-19 (barre piene).

Figura 5. Disponibilità e livelli di occupazione dei posti letto intensivi e di Area medica nelle ASL e AOU della Toscana, dati della CO, 23 aprile

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Focalizzando l’attenzione sui posti letto di Terapia intensiva, i letti occupati rispetto alla capienza massima (impegno su surge capacity) varia da 15,6% (ospedali della ASL Sud-Est) a 90,6% (AOU Careggi, che ha ridotto 12 p.l. di intensiva da ieri). Questo indicatore, a livello complessivo regionale è 38,4% (il dato riportato è aggiornato al 23 aprile).

Figura 6. Terapia intensiva: posti disponibili; occupati; espansione attivabile entro 48 ore; ulteriori attivabili entro 120 ore; impegno su surge capacity. ASL e AOU della Toscana, dati della CO, 20 aprile

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Nel complesso la disponibilità delle strutture ospedaliere ad accogliere i pazienti affetti da Covid-19 in Toscana è stata molto ampia, senza aver mai manifestato particolari aree di sofferenza. Ma questo si è realizzato stravolgendo letteralmente l’organizzazione ospedaliera standardizzata. Il sistema ospedale anche in questo ha fornito prova di una strutturazione flessibile.

Per comprendere la portata delle trasformazioni attuate sono state raccolte interviste da professionisti che hanno seguito direttamente questi processi di adattamento: i direttori sanitari ospedalieri

Gli ospedali hanno realizzato “enormi modifiche organizzative in tempi altrimenti impensabili con uno spirito generale di collaborazione e grande solidarietà” scrive Matteo Tomaiuolo, AOU Careggi; ”Il susseguirsi dei provvedimenti normativi e delle linee d’indirizzo nazionali e regionali ha richiesto un continuo allineamento delle indicazioni interne con la conseguenza di un aumento delle necessità organizzative. La riduzione delle attività elettive ha permesso di riconvertire operatori, spazi e tecnologie

Le informazioni epidemiologiche sono state il driver per la ristrutturazione: modalità di contagio, tempi di incubazione, ogni aspetto dell’Epidemiologia ha condizionato l’intervento sull’organizzazione dell'ospedale” [Luca Carneglia, Ospedale di Livorno]

Per fronteggiare l’emergenza pandemica da SARScov2, il lavoro principale delle direzioni ospedaliere è stato quello di trasformare strutture, organizzazione, risorse tarate su attività ordinarie per riorientarle verso una situazione straordinaria e in continua evoluzione”; secondo Mauro Giraldi, AOU Pisana “il volto dell’ospedale è rapidamente mutato, la mission di alta specializzazione e di Ospedale prevalentemente chirurgico temporaneamente sospesa

La trasformazione subita, sia per l'entità dei cambiamenti sia per la rapidità con la quale si è dovuta attuare, ha costituito un evento ad alta criticità, paragonabile a un evento di maxi-emergenza, oltre tutto perdurante nel tempo. Le dinamiche organizzative, logistiche e le attività professionali sono state profondamente interessate, in maniera improvvisa e duratura; ciò ha avuto rilevanti conseguenze sia per l’assistenza sia sul piano emotivo e comunicativo”. [Michela Maielli, San Luca, Lucca]

Anche i direttori si sono meravigliati del dinamismo con cui gli ospedali hanno risposto alla trasformazione: “con una flessibilità inimmaginabile che ha permesso di gestire un evento inatteso. Nel giro di pochissimi giorni sono stati raddoppiati i posti letto di terapia intensiva e creati posti letto di degenza medica per COVID positivi. Anche il Pronto Soccorso, fin dal primo caso diagnosticato, ha dimostrato una capacità di gestione della nuova situazione che ha permesso di separare fin da subito i percorsi e conseguentemente di proteggere gli operatori sanitari”. [Francesca Ciraolo, Santa Maria Nuova, Firenze]

In risposta all'emergenza Covid, la flessibilità dei nuovi Ospedali della Toscana [Lucilla Di Renzo, San Jacopo, Pistoia] ci ha consentito di poter rimodulare i setting assistenziali con relativa facilità: abbiamo attuato una suddivisione netta dei percorsi dedicando metà ospedale ai percorsi Covid. Tutti i percorsi, sia dei pazienti che degli operatori, sono stati verificati dal servizio di Prevenzione aziendale. Anche il Pronto Soccorso ha subito una netta trasformazione, dal punto di vista organizzativo e logistico, dedicando intere aree alla gestione dei pazienti sospetti Covid. L'ospedale, dal punto di vista strutturale e impiantistico, ha risposto molto bene all'emergenza pandemia”.

Ma non tutti hanno potuto apprezzare la stessa adattabilità. Anche se “la capacità di reazione dell’organizzazione ospedaliera è stata notevole con massima disponibilità di tutti gli operatori, non si può dire altrettanto per la possibilità di riassetto strutturale e impiantistico, in strutture troppo rigide e non progettate con la giusta flessibilità” scrive Giacomo Corsini, Ospedale Versilia; “Ulteriore elemento critico, su cui fare una riflessione, è stata la difficoltà a reperire - in tempi rapidi e contestuali alle esigenze - attrezzature, farmaci e dispositivi, con particolare riferimento ai dispositivi di protezione individuale: i quantitativi necessari sono stati incredibilmente superiori all'atteso”.

Nella rete di ospedali che l’emergenza Covid-19 ha ridisegnato, anche le Case di cura private hanno avuto un ruolo rilevante. Queste strutture sono state utilizzate per “funzioni no-Covid, sia per pazienti affetti da patologie traumatiche ortopediche, che non acuti, con strutture intermedie e riabilitazione” [Mauro Marzi Casa di Cura San Giuseppe, Arezzo]: “interessante e delicato l’impegno a mantenere la certezza di non contaminazione dell'intera struttura”. Scrive Claudia Pinzauti, Casa di Cura Frate Sole, Figline Valdarno, che è stata attuata “una rigida politica di controllo nei confronti dell’utenza e degli operatori a salvaguardia della salute dei pazienti della Casa di Cura”; Silvia Galli, Casa di Cura Villa Donatello Firenze conferma che “tutti i pazienti che si ricoverano, sia in chirurgia che in medicina, fanno il tampone. Il personale è stato diviso in squadre che si alternano. Il medico che fa il tampone e chi presta assistenza ai pazienti in attesa di risposta del tampone utilizzano maschere FFP3”.

Molti colleghi riportano una informazione, per certi versi sorprendente e che richiede di essere approfondita, di drastica riduzione delle presentazioni ai Pronto soccorso, che “hanno subito una flessione di circa il 70%” [Matteo Tomaiuolo]. Scrive Luca Nardi, Ospedale Lotti, Pontedera: “Il Pronto soccorso e le Terapie intensive hanno visto stravolti i comuni piani di lavoro: crollo degli accessi al Pronto soccorso dell’ordine dell'80 %; sono stati ridotti i posti letto Intensivi della Cardiologia con tanti timori, ma poi non è stato riscontrato alcun problema”.

Un'esperienza di grande valore sul piano professionale”. [Andrea Bassetti, Santa Maria dell’Annunziata, Firenze]

Professionalità, competenza, tempestività sono state le qualità necessarie per mettere in atto misure di carattere urgente e straordinario a fine di trasformare l'assetto organizzativo dell'ospedale: in particolare riorganizzazione di reparti di Medicina e Terapia intensiva in reparti con zone filtro, percorsi, checkpoint”.

Fra i fattori che hanno favorito una risposta tempestiva ed efficace, si deve citare anzitutto l'impegno del personale, a tutti i livelli, che ha reagito con disponibilità, competenza e spirito di collaborazione, nonostante le incognite e le difficoltà oggettive della situazione” scrive Michela Maielli; “altro fattore positivo è stata la possibilità di attivare le risorse della rete e il supporto con i livelli interaziendali e regionali, del coordinamento dell'emergenza, che ha permesso di creare sinergie e potenziale l'efficacia della risposta assistenziale”.

Nella trasformazione la componente infermieristica ha dimostrato grandissime capacità di collaborazione e resilienza. Mentre l'ospedale diventava sempre più vuoto e spettrale e, nelle prime fasi, un senso d’incertezza e angoscia (si pensi ad esempio alla problematica di approvvigionamento dei DPI) pervadeva il clima interno, la possibilità di comunicare sempre in modo immediato, attraverso chat dedicate e videoconferenze, ha permesso il coordinamento generale e informato della riorganizzazione. La possibilità di essere informati di tutti gli sviluppi, nuovi casi, espansione, percorsi, ha contribuito alla creazione di una sorta di normalità nell'emergenza che ha permesso a tutti di lavorare con la migliore serenità possibile”. [Francesca Ciraolo]

Dal punto di vista organizzativo, gli operatori sanitari hanno fornito prova di grande capacità di risposta al dinamico susseguirsi di eventi e cambiamenti repentini: tutti si sono dimostrati all'altezza della situazione emergenziale, dimostrando grande spirito di abnegazione e senso di appartenenza all'Azienda. Anche tutti i servizi di supporto si sono prontamente rimodulati sulle nuove esigenze emergenti”. [Lucilla Di Renzo]

L'ospedale appare come l'ombra di se stesso, con personale preoccupato, con il viso coperto dalle mascherine, con corridoi quasi vuoti; ambulatori specialistici frequentati da pochissimi utenti; accessi al PS ridotti, ma con pazienti spesso gravi e spesso con sospetto Covid. La criticità ha però consolidato il legame tra i professionisti, con confronti frequenti e serrati sulla situazione e sui casi". [Simonetta Sancasciani, Ospedale della Valdelsa, Poggibonsi]

In un momento molto critico e molto difficile per il sistema sanitario, è stata un'occasione di crescita professionale che ha testato il nostro modo di lavorare, ha messo in discussione alcune certezze e ha imposto un rapido adattamento sul campo alle nuove esigenze per tutti i professionisti”. [Andrea Bassetti]

Le aree maggiormente penalizzate dall'organizzazione delle attività di supporto all'emergenza sono state senz'altro quelle chirurgiche e quelle diagnostiche, dove sono state sospese tutte le attività programmate non urgenti; sono stati modificate anche i percorsi di continuità ospedale - territorio e il supporto delle competenze ospedaliere alla rete delle patologie croniche”, conclude Michela Maielli: “la sfida della seconda fase dell'emergenza è senz'altro quella di recuperare tali interdipendenze consentendo ai pazienti di accedere in sicurezza alle risorse ospedaliere”.

Dovremmo rivedere gli assetti e, magari, realizzare strutture regionali che possano far fronte a emergenze analoghe dove poter concentrare casi infettivi”, auspica Giacomo Corsini: “l'esperienza ha riproposto la necessità di una autosufficienza della struttura ospedaliera in tutte le risorse necessarie come posti letto, diagnostica per immagini, diagnostica di laboratorio, con la contemporanea obiettiva utilità di un coordinamento regionale per mettere a disposizione delle strutture maggiormente colpite risorse ad elevato livello assistenziale e tecnologico (quindi preziose e limitate) di altri nosocomi più scarichi”.

 

[1] https://www.ars.toscana.it/covid19/aggiornamenti-e-novita-sul-numero-dei-casi-per-provincia-e-per-asl-della-regione-toscana

[i] Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 8 del 6 Marzo 2020 “Ulteriori Misure per la prevenzione, e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-19. Ordinanza ai sensi dell’art. 32, comma 3, della legge 23 dicembre 1978, n. 833 in materia di igiene e sanità pubblica”. http://www301.regione.toscana.it/bancadati/atti/Contenuto.xml?id=5246172&nomeFile=Ordinanza_del_Presidente_n.8_del_06-03-2020

[ii] Coronavirus, simulazione scenari, gestione casi e organizzazione di reparti e ospedali. Toscana Notizie, 13 marzo 2020 https://www.toscana-notizie.it/-/covid-19-la-simulazione-degli-scenari-gestione-dei-casi-e-organizzazione-di-reparti-e-ospeda-1

[iii] Ordinanza del Presidente della Giunta Regionale N° 16 del 18 Marzo 2020 “Ulteriori misure straordinarie per il contrasto ed il contenimento sul territorio regionale della diffusione del virus COVID-19. Ordinanza ai sensi dell'art. 32, comma 3, della legge 23 dicembre 1978, n. 833 in materia di igiene e sanità pubblica - Approvazione piano per la realizzazione di 280 postazioni di cure intensive in toscana”. http://www301.regione.toscana.it/bancadati/atti/Contenuto.xml?id=5247297&nomeFile=Ordinanza_del_Presidente_n.16_del_18-03-2020