Modelli Organizzativi

Evidence-based design approach

La progettazione degli spazi ospedalieri per la sicurezza dei pazienti e il controllo delle infezioni

Modelli Organizzativi · 12 giugno, 2014
Virginia Serrani

Nel 1995 usciva sul New England Journal of Medicine un articolo di Horsburgh1 dal titolo Healing by design che, nel suo passo più significativo, affermava che «Medical care cannot be separated from the buildings in which it is delivered. The quality of space in such buildings affects the outcome of medical care, and architectural design is thus an important part of the healing process».


Il primo studio sperimentale condotto in questa direzione fu sviluppato da Roger Ulrich1 che osservò i processi di guarigione di pazienti chirurgici collocati in stanze di degenza con differenti condizioni ambientali: i pazienti collocati nelle camere che potevano godere della vista sulla natura venivano dimessi percentualmente prima dei pazienti ospitati nelle camere che affacciavano su un muro di mattoni. Si trattava del primo passo verso un approccio alla progettazione e alla gestione degli organismi ospedalieri che, oltre a mettere al centro il paziente o - in maniera più corretta e ampia - l'utente, lo considerava un soggetto interagente non solo con le terapie e i trattamenti, ma anche con l'ambiente ospedaliero che lo circondava. Un ambiente fatto prevalentemente di spazi, ma anche di percezioni, relazioni e rapporti sociali.


Evidence-based design
È sulla base della convinzione che anche l'ambiente costruito possa influenzare il benessere psico-fisico e gli outcome clinici dei pazienti che si diffonde negli anni '90 l'Evidence Based Design (EBD) Approach, con l'obiettivo di approfondire come le caratteristiche spaziali, funzionali, relazionali e psico-percettive dell'ambiente siano in grado di contribuire ad accelerare il percorso di cura, a ridurre le cause di complicazioni cliniche, a massimizzare le condizioni di sicurezza o viceversa. Una delle prime ricerche che fanno riferimento a questo approccio viene sviluppata nel 2004 dai ricercatori della Texas A&M University e del Georgia Institute of Technology3 che rilevano, verificano e sistematizzano un grande numero di evidenze sulla relazione tra alcune scelte progettuali e le ricadute di queste sul decorso clinico dei pazienti. A questa fa seguito il rapporto A review of the research literature on evidence-based healthcare design4 che, sulla base di "600 rigorous empirical studies", raccoglie e implementa le evidenze indagate nella precedente ricerca e organizza i risultati in 3 categorie di outcomepatient safety issuespatient outcomesstaff outcomes.

Nonostante la grande diffusione dei risultati della ricerca e il particolare interesse stimolato dagli argomenti trattati, l'EBD rimane tuttora un approccio che suscita reazioni controverse nell'ambito della comunità scientifica. Data la numerosità delle tematiche affrontate, alcuni ricercatori ritengono che gli empirical study ad oggi condotti non siano sufficienti a costituire una massa critica capace di collocarsi alla base della conoscenza. Per quanto i detrattori ritengano che l'approccio sia privo di una teoria scientifica di base di tipo rigoroso, la sua diffusione nel campo della ricerca a supporto della progettazione di strutture ospedaliere è stata ampia al punto da fare nascere numerose organizzazioni ed enti2 impegnati nella ricerca in chiave EBD. La diffusione dei risultati ha contribuito a sensibilizzare progettisti e gestori delle strutture sanitarie nei confronti delle caratteristiche di qualità e sicurezza degli spazi per le cure, indipendentemente da percentuali e dati numerici portati a dimostrazione dei miglioramenti imputabili a quella soluzione spaziale piuttosto che organizzativa.

Lo spazio ospedaliero e la riduzione delle infezioni nosocomiali
Delle 3 categorie nelle quali il rapporto di ricerca edito da The Center for Health Design5 organizza i risultati ottenuti, la più rilevante ai fini dei clinical outcome è quella della sicurezza dei pazienti, articolata a sua volta in 3 ambiti: diffusione delle infezioni nosocomiali, frequenza degli errori medici e cadute dei pazienti. Il primo risultato infatti, in ordine di lettura e di rilevanza scientifica, è Improving patient safety through environmental measures – Reducing hospital acquired infection. Numerose sono le indagini e le ricerche condotte a livello internazionale sull'efficacia di alcune soluzioni spaziali sul controllo e la riduzione delle infezioni nosocomiali. I risultati ottenuti, organizzati in relazione alla rilevanza del veicolo di trasmissione (infezioni da contatto, da aria e da acqua) riguardano prevalentemente 4 ambiti progettuali:

  1. aspetti morfologici, dimensionali e di layout, prevalentemente delle aree di degenza
  2. criteri di progettazione degli impianti e le loro prestazioni
  3. caratteristiche delle tecnologie costruttive, dei dispositivi e dei materiali di finitura
  4. sistemi di monitoraggio, controllo e manutenzione degli impianti e delle dotazioni tecnologiche e di fit-out.

Così come per i 3 veicoli di trasmissione, anche gli ambiti progettuali connessi al controllo delle infezioni e le soluzioni progettuali che ne scaturiscono sono fortemente interrelati. Infatti, relativamente ai primi, se il contatto è riconosciuto quale principale veicolo di infezione, è spesso l'interazione tra le 3 forme di contaminazione a contribuire alla loro diffusione. Allo stesso modo, nel campo della progettazione, alcune soluzioni spaziali e tecnologiche che si dimostrano efficaci nel contrasto di una modalità di trasmissione, risultano insufficienti se adottate da sole e si rivelano poco incisive se non inserite in una prospettiva più ampia che comprende anche aspetti gestionali, organizzativi e comportamentali.

Per fare qualche esempio, contribuiscono in maniera positiva al contrasto e diffusione delle infezioni da contatto le caratteristiche di antibattericità, pulibilità e autopulibilità di materiali e superfici, l'adozione di attrezzature e dotazioni touchless, la presenza di dispositivi per l'igiene delle mani. Tuttavia, se è vero che «hand hygene is the most important single measure for preventing the spread of pathogens in healthcare settings» (Boyce & Pittet, 2002) (6) , la loro installazione non è di per sé sufficiente. Diventa determinante per il raggiungimento del risultato il punto di vista progettuale che individua la tipologia più idonea di dispositivi da installare, la loro posizione e le caratteristiche di visibilità, numerosità, accessibilità, facilità di utilizzo; fattori questi che possono contribuire in maniera decisiva all'adozione di corrette misure comportamentali sia da parte dello staff sanitario che da parte dei visitatori esterni.
Sul piano della trasmissione delle infezioni da aria e da acqua, è riconosciuta l'importanza delle caratteristiche e delle prestazioni degli impianti idrico-sanitari, di ventilazione e di trattamento aria; in una prospettiva di efficienza a lungo termine, assumono però un ruolo ancor più determinante le tecnologie che consentano la facile accessibilità per la manutenzione e la sostituzione dei componenti e i sistemi per il controllo e la regolazione in remoto di alcuni parametri (ricambi aria, pressione) al variare delle esigenze dei pazienti o della struttura.

In riferimento all'ampliamento della prospettiva, la considerazione delle interrelazioni tra più soluzioni progettuali e tecnologiche e delle ricadute multifattoriali sui 3 veicoli di trasmissione ha portato allo sviluppo di studi alla scala degli aspetti distributivi, funzionali e di layout. Numerose evidenze associano molte delle esigenze correlate al controllo delle infezioni alla camera di degenza singola quale risposta progettuale particolarmente efficace. Questa soluzione, opportunamente sviluppata non solo sotto il profilo progettuale ma anche organizzativo, produce numerosi benefici in termini di sicurezza: oltre ai vantaggi evidenti che derivano dalla possibilità di separazione fisica tra pazienti particolarmente vulnerabili e di maggiore spazio per ciascuno di loro, la camera a 1 posto letto rende possibile aumentare la frequenza dei cicli di pulizia e sanificazione, che possono avvenire a ogni dimissione, e regolare in maniera dedicata i parametri micro-climatici e ambientali quali la temperatura, la pressione, il numero di ricambi aria, al variare delle condizioni e delle esigenze cliniche.

L'efficacia di soluzioni spaziali complesse, che comprendono aspetti complementari – impiantistici, gestionali, organizzativi- non direttamente riconducibili alle caratteristiche morfologiche o tecnologiche dell'ambiente costruito, richiede il coinvolgimento e la sinergia di tutti gli operatori nelle fasi di concept e progettazione e, in quelle seguenti di operatività della struttura, la consapevolezza dei gestori riguardo al ruolo chiave di alcune scelte tecnologiche (l'hardware) e funzionali (il software) sulla sicurezza degli utenti, siano questi pazienti o membri dello staff.

1 Roger S. Ulrich, professore di Architettura presso il Center for Healthcare Building Research alla Chalmers University of Technology (Svezia), è considerato uno dei fondatori della teoria Evidence-based applicata al settore della progettazione sanitaria.
2 Tra quelle più note: World Health Design, The Center For Health Design, Design For Health.

Fonti bibliografiche

  1. Horsburg CR. Healing by design. The New England Journal of Medicine, September 14, 1995.
  2. Ulrich RS. View through a window may influence recovery from surgery. Science, 27 April 1984, Vol. 224, no. 4647, pp. 420-421.
  3. Ulrich RS, Zimring CM, Quan X, Joseph A. Choudhary R. The role of the physical environment in the hospital of the 21st Century. Research report per The Center for Health Design (ricerca finanziata dalla Robert Wood Johnson Foundation), Settembre 2004.
  4. Ulrich RS, Zimring CM, Zhu X, Dubose J, Seo HB, Choi YS, Quan X, Joseph A. A review of the research literature on evidence based healthcare design. White Paper Series 5/5, Evidence-based design resources for healthcare executives. The Center for Health Design, 2008.
  5. World Health Design, The Center For Health Design, Design For Health
  6. Ulrich RS, Zimring CM, Zhu X, Dubose J, Seo HB, Choi YS, Quan X, Joseph A. Op. cit.
  7. Boyce JM,  Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings - Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/ SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. American Journal of Infection Control, 2002, 30(8), s1–s46, citato in: Ulrich RS, Zimring CM, Zhu X, Dubose J, Seo HB, Choi YS, Quan X, Joseph A, Op. cit.

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