Modelli Organizzativi

Ancora sulla qualità nella diagnostica biologica

Come raccogliere correttamente il campione clinico

Modelli Organizzativi · 28 novembre, 2019
Daniela Accorgi

Azienda USL Toscana Centro - Nuovo Ospedale Santo Stefano, Prato

Giulio Camarlinghi

Azienda USL Toscana Nord Ovest


La fase pre-analitica è un elemento del percorso diagnostico microbiologico di fondamentale importanza per l’efficacia e la significatività dell’esame. Affinché l’indagine microbiologica fornisca notizie clinicamente utili è innanzitutto necessario che il materiale biologico (campione), dal quale inizia l’iter diagnostico, sia appropriato, ossia rappresentativo della patologia sulla quale si indaga.

Un campione microbiologico è appropriato se:

  • è ottenuto mediante utilizzo di dispositivi medici sterili e tecniche asettiche per evitare le contaminazioni
  • è preferibilmente raccolto prima della terapia antibiotica
  • è prelevato durante e nella sede dell’infezione
  • è in quantità sufficiente
  • include una descrizione codificata il più esaustiva possibile

In particolare, il campione deve essere raccolto in maniera da evitare contaminazioni con altri microrganismi che caratterizzano la cosiddetta flora microbica residente. Tutte le superfici corporee a contatto con l’ambiente circostante (bocca, naso, intestino, cute, vie genitali femminili, uretra) sono normalmente colonizzate da flora microbica. Quest’ultima è in grado di proteggere dalle infezioni, prevenendo la colonizzazione delle superfici epiteliali da parte dei patogeni. Malgrado ciò, in caso di condizioni predisponenti, la flora microbica endogena può comunque essere causa di malattia.

Come informare e preparare il paziente

Il paziente deve essere adeguatamente istruito sulle corrette modalità di prelievo, conservazione e trasporto del campione biologico da parte del personale sanitario preposto. Di seguito sono riportati alcuni esempi di procedure per l’esecuzione di un corretto prelievo microbiologico per tre tipologie di esami:

URINOCOLTURA

Consente di rilevare nel campione di urina la presenza di batteri responsabili di infezioni a carico delle vie urinarie. E' utile associare l'urinocoltura all'esame delle urine: la presenza di globuli bianchi nel sedimento, indice di infezione, può aiutare il medico ad interpretare il risultato dell'urinocoltura.

Prelievo urine (tecnica del “mitto intermedio”): raccogliere le urine al mattino, al risveglio (tempo idoneo di permanenza dell’urina in vescica almeno 2-4 ore), prima della terapia antibiotica, in caso contrario segnalare al laboratorio la terapia antibatterica in atto.

Per gli uomini: pulire bene l’area genitale, retrarre il prepuzio, pulire il glande e il meato esterno con acqua e sapone, mantenere il meato scoperto, urinare eliminando il primo getto di urina e raccogliendo la seconda parte direttamente nel contenitore sterile.

Per le donne: porsi in posizione comoda, divaricare le grandi labbra, pulire bene l’area genitale e il meato esterno andando dall’avanti all’indietro, mantenere le grandi labbra divaricate, urinare eliminando il primo getto di urina e raccogliendo la seconda parte direttamente nel contenitore sterile.

Modalità di conservazione e trasporto: inviare quanto prima il campione in laboratorio, in alternativa conservare in frigo a 4° C per un massimo di 12/24 ore; la crescita batterica sarà inibita, senza che il numero dei germi presenti venga alterato in maniera significativa. Il corretto adempimento delle procedure di prelievo di urine per l’urinocoltura consente di evitare la contaminazione del campione, evento critico che pregiudica l’esito dell’esame microbiologico (in media fino al 18,1% delle urinocolture provenienti da pazienti esterni risulta contaminato1).

INDAGINE MICROBIOLOGICA DELLE SECREZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE

Consente di rilevare nel campione di espettorato la presenza di batteri responsabili di bronchite cronica riacutizzata o di polmonite (nel sospetto di polmonite batterica effettuare anche un prelievo per emocoltura). L’espettorato è un muco denso espulso dalle vie aeree inferiori (bronchi e polmoni) tramite un colpo di tosse profonda; non è saliva o sputo. È importante assicurarsi che il campione raccolto provenga dalle vie aeree inferiori e non dalle vie aeree superiori (faringe, laringe). La raccolta del campione può avvenire tramite espulsione spontanea o può essere indotta2.

Prelievo dell’espettorato: prima del prelievo effettuare una pulizia del cavo orale facendo alcuni gargarismi con acqua distillata o soluzione fisiologica sterile. Raccogliere l’espettorato al mattino e a digiuno, possibilmente prima della terapia antibiotica, dopo un colpo di tosse profondo, senza contaminazione di saliva. Se vi è difficoltà ad espettorare far inspirare al paziente, lentamente e profondamente, un aerosol di soluzione salina tiepida per una decina di volte, facendo poi espettorare direttamente nel contenitore.

Modalità di conservazione e trasporto: inviare quanto prima il campione in laboratorio per mantenere i rapporti originari di flora batterica. Campioni che pervengono in laboratorio dopo 2 ore non dovrebbero essere esaminati se non mantenuti a 4°C.

EMOCOLTURA

Le emocolture dovrebbero sempre essere richieste quando si sospetta una batteriemia oppure una sepsi, consentono infatti di rilevare nel campione di sangue la presenza di microrganismi. Dovrebbero essere raccolte il prima possibile dopo la comparsa dei sintomi clinici e possibilmente prima della terapia antibiotica3. Il volume di sangue raccolto per ogni set di emocoltura è la variabile maggiormente significativa nel recupero dei microrganismi dal torrente circolatorio4. Ciascun flacone dovrebbe essere inoculato con circa 10 ml di sangue e andrebbero raccolti 2 o 3 set (2 flaconi per set) per episodio settico. Il prelievo di 3 set di emocolture prelevate in sequenza in un periodo di 24 ore (volume di sangue complessivamente prelevato 60 ml) comporta un percentuale di rilevamento del 98.3%5. Inoltre il prelievo di 3 set consente di valutare la positività dell’emocoltura per un batterio contaminante, in quanto normalmente un contaminante è presente in un solo flacone di un set di emocoltura mentre, in presenza di una reale infezione del torrente circolatorio, più flaconi/set si positivizzeranno. Per i motivi sopra elencati le linee guida raccomandano di raccogliere 2 o preferibilmente 3 set di emocolture per ogni episodio settico5.

Prelievo campione per emocoltura: è una fase fondamentale per l’esecuzione delle emocolture. Applicare l’etichetta adesiva fornita dal sistema informatico per identificare il paziente su ciascun flacone, senza coprire il codice a barre del flacone. Il sito della venipuntura dovrebbe essere preparato preferibilmente secondo la tecnica “back and forth friction: con clorexidina al 2% in alcol etilico o isopropilico al 70% o iodopoviodone al 10% in soluzione idroalcolica, aspettando che il prodotto si asciughi. Di norma il tempo di contatto della clorexidina è di 30 secondi, mentre supera il 2 minuti nei prodotti a base di iodiopovidone. Una volta praticata l’antisepsi della cute non toccare più la sede del prelievo se non si utilizzando guanti sterili. Il tappo del flacone non è sterile: è quindi necessario disinfettarlo con prodotti a base alcolica (es. alcol isopropilico 70%). Eseguire il prelievo con adattatore e non applicare cotone fermato con cerotto sul tappo di gomma dei flaconi: non è garanzia aggiuntiva di sterilità. Si ricorda che l’applicazione di una migliore pratica di raccolta del campione riduce significativamente l’impatto delle percentuali di contaminazione dei flaconi.

Modalità di conservazione e trasporto: i flaconi dovrebbero essere inviati al laboratorio di microbiologia nel più breve tempo possibile. Alloggiare quanto prima un flacone, infatti, significa mettere i batteri/funghi nelle condizioni ottimali di crescita e questo si traduce in una contrazione del tempo di positivizzazione. Tuttavia, in casi particolari, è possibile mantenere i flaconi a temperatura ambiente (anche se vi può essere una certa variabilità dovuta al tipo di flacone in uso), fino ad un massimo di 16-18 ore.

 

Bibliografia 

  1. Valenstein P, Meier F. Urine culture contamination: a College of American Pathologist Q-Probes study of contaminated urine culture in 906 institutions. Arch Pathol Lab Med 1998;122(2):123-9.
  2. Reimer LG, Carroll KC. Role of the microbiology laboratory in the diagnosis of lower respiratory tract infections. Clin Infect Dis 1998; 26:742.
  3. Baron E.J., M.P. Weinstein, W.M. Dunne Jr., YaGupsky P., Welch D.F. and Wilson D.M. Cumitech 1C, Blood cultures IV. Coordinating ed., E.J. Baron. ASM Press, Washington D.C. 2005.
  4. Is the Volume of Blood Cultured Still a Significant Factor in the Diagnosis of Bloodstream Infections? Emilio Bouza, Dolores Sousa, Marta Rodríguez-Créixems, Juan García Lechuz, Patricia Muñoz Journal of Clinical Microbiology Sep 2007, 45 (9) 2765-2769; DOI: 10.1128/JCM.00140-07
  5. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many Blood Cultures Are Needed? Andrew Lee, Stanley Mirrett, L. Barth Reller, Melvin P. Weinstein Journal of Clinical Microbiology Nov 2007, 45 (11) 3546-3548; DOI: 10.1128/JCM.01555-07
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