Modelli Organizzativi

Antimicrobial stewardship: ottimizzare la terapia antibiotica ai tempi delle resistenze batteriche e della crisi finanziaria

I programmi di ottimizzazione possono dare un contributo in termini di appropriatezza per curare meglio i pazienti, ridurre effetti collaterali e resistenze batteriche, contenere i costi

Modelli Organizzativi · 13 giugno, 2014
Enrico Tagliaferri

Azienda ospedaliero-universitaria pisana

Alberto Farese

Azienda ospedaliero-universitaria Careggi


La terapia antibiotica è uno dei capitoli più rilevanti della pratica medica, sia da un punto di vista clinico che di sanità pubblica e farmaco-economia. I nostri pazienti sono sempre più spesso immunodepressi, portatori di dispositivi invasivi, allettati, quindi esposti a quadri infettivi sempre più complessi. La prescrizione dell'antibiotico si distingue da quella di altri farmaci per l'impatto che ha non solo sul singolo paziente, ma anche sulla flora ospedaliera, quindi sugli altri pazienti. È infatti dimostrata una stretta correlazione tra l'impiego di un antibiotico e i livelli di resistenza (Figura 1).

Figura 1 - Correlazione tra consumo di imipenem e livelli di resistenza ad imipenem in un ospedale tedesco di 600 posti letto, 1997-2000. Lepper PM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002 Sep;46(9):2920-5.

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È ormai noto anche all'opinione pubblica generale che l'efficacia degli antibiotici è minacciata dalla dilagante resistenza batterica. Nel nostro Paese la resistenza è un fenomeno molto più grave che nella maggior parte degli altri Paesi europei, verosimilmente in relazione a un uso eccessivo e spesso non appropriato di antibiotici, soprattutto ad ampio spettro e di ultima generazione, a un ingiustificato protrarsi della profilassi pre-operatoria e ad una insufficiente applicazione delle norme igieniche, principalmente il lavaggio delle mani1. Ciò è tanto più preoccupante se si considera che negli ultimi anni lo sviluppo di nuovi antibiotici è andato progressivamente diminuendo (Figura 2).

Figura 2 - Nuovi antibiotici approvati dalla Food and Drug Administration. Dati aggiornati al febbraio 2011.

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Inoltre, la terapia antimicrobica costituisce uno dei principali capitoli della spesa farmaceutica ospedaliera. Le possibili soluzioni possono essere riassunte sotto il termine di antimicrobial stewardship: programma o serie di interventi diretti al monitoraggio e all'orientamento dell'utilizzo degli antimicrobici in ospedale, attraverso un approccio standardizzato che sia supportato dall'evidenza al fine di ottenere un uso giudizioso dei farmaci2. Il primo obiettivo dell'antimicrobial stewardship è quello di migliorare l'outcome clinico, visto che è ampiamente dimostrato che il trattamento antibiotico empirico appropriato e tempestivo riduce la mortalità per infezione. In secondo luogo l'antimicrobial stewardship mira a ridurre la selezione e la diffusione di germi resistenti, ridurre gli effetti avversi degli antibiotici e infine contenere i costi.

Il programma di antimicrobial stewardship può trovare applicazione in una serie di attività:

  • Creazione di gruppi di lavoro che comprendano almeno un infettivologo e un farmacista. Tali team dovrebbero avere una struttura più snella e "operativa" dei Comitati per le Infezioni Ospedaliere (CIO), che nella maggior parte dei casi si riuniscono solo ogni 2 o 3 mesi.
  • Consulenza infettivologica. La fornitura di alcuni farmaci può essere vincolata alla consulenza, fin dall'inizio o entro le prime 48-72 h di terapia (restrizione front end o back end). La restrizione può comprendere i farmaci a maggior impatto sulle resistenze, ad esempio i carbapenemici, quelli da preservare per i germi multi-resistenti, come la Colistina, e i più costosi, come la Tigeciclina e la Daptomicina.
  • Servizio di Microbiologia "fast lab" in stretta relazione con il clinico. È ipotizzabile la creazione di laboratori di secondo livello, dedicati alle Unità di Terapia Intensiva (UTI) e a casi selezionati, in grado di operare h24 e con analisi personalizzate.
  • Adozione di linee guida locali di profilassi e terapia. Per la profilassi peri-operatoria ad esempio, sono disponibili linee guida nazionali aggiornate alla fine del 2011, messe a punto dal Ministero della Salute e dall'Istituto Superiore di Sanità, ferma restando la necessità di adeguare le linee guida all'Epidemiologia locale. In alcuni ospedali le sacche già preparate per l'infusione della profilassi peri-operatoria sono fornite dalla Farmacia sulla base della lista operatoria.
  • Monitoraggio del consumo di antibiotici e dell'Epidemiologia locale delle resistenze microbiche con feedback periodici ai reparti.
  • Dosaggio plasmatico degli antibiotici, ad esempio Aminoglicosidi, Teicoplanina, Daptomicina e Linezolid.
  • Formazione e aggiornamento del personale medico e infermieristico.

Il presupposto per ottimizzare la gestione delle infezioni e la terapia antibiotica è fare ogni sforzo per ottenere una diagnosi eziologica. In primo luogo si devono fare i prelievi: quante volte viene impostata una terapia empirica anche molto costosa e non si preleva prima un campione di urina o di sangue per la coltura? Le ultime linee guida sulla gestione della sepsi severa e dello shock settico individuano 4 cose da fare nelle prime 3 ore, e una di queste è il prelievo per le emocolture3 , e tuttavia nei nostri Pronto soccorso trovare i flaconi per le emocolture non è sempre facile. Almeno nei casi di sepsi severa e shock settico i tempi di trasporto e processazione delle emocolture devono essere ridotti al minimo. Non si può pretendere il risultato di un emocromo urgente in un'ora e contemporaneamente lasciare il flacone dell'emocoltura sul bancone della medicheria fino al mattino dopo.

Il laboratorio deve ridurre al minimo i tempi per le analisi, ad esempio effettuare subito una colorazione di Gram dall'emocoltura positiva e comunicare prontamente il risultato al clinico. Sapere anche soltanto che il paziente ha emocolture positive per Gram positivi, Gram negativi o lieviti migliora di molto l'appropriatezza rispetto alla terapia empirica, quasi quanto l'antibiogramma completo4 . Le nuove tecnologie possono dare un contributo in questo senso: un programma basato sull'identificazione rapida dell'agente isolato da emocoltura tramite metodica MALDI-TOF, antibiogramma diretto da flacone positivo e aggiornamento in tempo reale di un farmacista specializzato, disponibile h24, per ottimizzare la terapia, ha portato ad una riduzione del tempo di degenza e dei costi5.

In Italia programmi di questo tipo sono di recente introduzione e la restrizione su alcuni farmaci è ancora vissuta da alcuni colleghi come una limitazione nell'esercizio della professione. Nel Regno Unito, ad esempio, è da tempo in vigore un sistema per cui i medici possono prescrivere liberamente attenendosi alle linee guida, mentre per prescrivere altri farmaci devono confrontarsi con il microbiologo clinico e con un farmacista dedicato, figure disponibili h24 e che frequentano i reparti per discutere i casi con il clinico. Questo sistema non è vissuto come una limitazione ma come un'opportunità, e il Regno Unito consuma meno antibiotici e ha minori problemi di resistenza.

Anche in UTI programmi di antimicrobial stewardship possono migliorare l'appropriatezza, riducendo la durata della terapia e la quantità totale di antibiotici somministrati in termini di DDD (defined daily dose) per 1.000 giornate di degenza, la durata dell'intubazione e della degenza in UTI, e in ultimo la mortalità6 .
Programmi di antimicrobial stewardship basati su nuove linee guida (meno chinoloni, clindamicina, cefalosporine, amoxicillina/clavulanato e altri beta-lattamici ad ampio spettro, più Cotrimossazolo, Gentamicina, Claritromicina, Penicillina, Vancomicina, Nitrofurantoina), formazione, istituzione di gruppi con infettivologo e farmacista allertati dalla prescrizione di antibiotici selezionati, ha portato ad una marcata riduzione dell'incidenza dell'infezione da Clostridium difficile7.

Presso l'Azienda ospedaliero-universitaria pisana dalla fine del 2012 è in atto un programma basato principalmente sul vincolo alla consulenza infettivologica della prescrizione di alcuni farmaci, che ha portato a una diminuzione della spesa per antibiotici e antifungini da 4.280.481 € del 2012 a 4.057.670 € del 2013, con un risparmio di 222.811 € (5,2%)8

In questo scenario è mutato il ruolo dello specialista in malattie infettive, tradizionalmente legato alla gestione delle malattie contagiose, in primis la tubercolosi, delle malattie tropicali e dagli anni '80 dell'infezione da HIV, e oggi sempre più spesso chiamato in causa al di fuori del suo reparto per le sue competenze sulla terapia antibiotica e antifungina. E negli ospedali dove non c'è l'infettivologo? Una possibilità è che l'infettivologo del centro più vicino venga consultato telefonicamente o che questo esegua consulenze nei centri periferici su chiamata o periodicamente. Un'altra eventualità è che un internista o un altro specialista diventi referente per le infezioni. Secondo il modello adottato dalla Regione Emilia-Romagna, in ogni struttura e in ogni reparto deve essere individuato un referente per l'infezioni (9). Questa scelta ha il vantaggio di offrire all'infettivologo un interlocutore privilegiato nei centri maggiori, e di istituire un riferimento nei centri minori. Naturalmente questa strategia comporta uno sforzo di natura non solo organizzativa, ma culturale: riconoscere e costruire una competenza infettivologica.

Bibliografia

  1. ECDC Surveillance Report. Point prevalence survey of health care associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals 2011-2012. www.ecdc.europa.eu.
  2. Tamma PD, Cosgrove SE. Infect Dis Clin N Amer 2011; 25: 245-60.
  3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb S, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee including The Pediatric Subgroup. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock, 2012. Intensive Care Med. 2013 Feb;39(2):165-228.
  4. Cusini A, Rampini SK, Bansal V, Ledergerber B, Kuster SP, Ruef C, Weber R. Different patterns of inappropriate antimicrobial use in surgical and medical units at a tertiary care hospital in Switzerland: a prevalence survey. PLoS One. 2010 Nov 16;5(11):e14011.
  5. Perez KK, Olsen RJ, Musick WL, Cernoch PL, Davis JR, Land GA, Peterson LE, Musser JM. Integrating rapid pathogen identification and antimicrobial stewardship significantly decreases hospital costs. Arch Pathol Lab Med. 2013 Sep;137(9):1247-54.
  6. Raineri E, Pan A, Mondello P, Acquarolo A, Candiani A, Crema L. Role of the infectious diseases specialist consultant on the appropriateness of antimicrobial therapy prescription in an intensive care unit. Am J Infect Control. 2008 May;36(4):283-90.
  7. Talpaert MJ, Gopal Rao G, Cooper BS, Wade P. Impact of guidelines and enhanced antibiotic stewardship on reducing broad-spectrum antibiotic usage and its effect on incidence of Clostridium difficile infection. J Antimicrob Chemother. 2011 Sep;66(9):2168-74.
  8. Dati UO Farmacia. Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana. 2014.
  9. Linee di indirizzo alle aziende per la gestione del rischio infettivo: infezioni correlate all'assistenza e uso responsabile di antibiotici. Regione Emilia-Romagna 2013.

 

 

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