Modelli Organizzativi

Perché gli operatori sanitari non si lavano (appropriatamente) le mani?

Una risposta dalle scienze comportamentali

Modelli Organizzativi · 10 giugno, 2021
Giacomo Galletti

Ricercatore ARS Toscana


A oltre duecento anni dalla nascita di Florence Nightingale e Ignaz Fulop Semmelweiss, dopo decenni di linee guida, di studi, di ragionamenti sulla compliance, e nel corso di una pandemia dagli effetti devastanti, siamo ancora qui a parlare dell’importanza dell’igiene delle mani? Perché?

Eppure non si può dubitare della consapevolezza degli operatori sanitari circa l’importanza dell’igiene delle mani nella prevenzione e nel controllo delle infezioni, anche perché la letteratura scientifica (e non) sul tema è talmente vasta e diffusa che non vale nemmeno la pena di riportarla. E in ogni caso sarebbe sufficiente digitare su Google tre parole, hand hygiene healthcare, per notare come tra i 108 risultati i primi riferimenti che compaiano sono [1] al Center of Disease Control statunitense e all’OMS. Basterebbero questi.

L’OMS, si diceva. Promotrice della campagna SAVE LIVES: Clean your hands, iniziativa che trova una forte cassa di risonanza nell’ambito delle giornate mondiali dedicate al problema, ogni 5 maggio da tredici anni a questa parte. L’Organizzazione Mondiale della sanità sostiene [2] che:

  • circa il 70% degli operatori sanitari e il 50% delle équipe chirurgiche non pratichi abitualmente l'igiene delle mani, malgrado gli studi ne abbiano attestato l’efficacia nel ridurre le infezioni associate all'assistenza sanitaria; infatti…
  • …ogni anno negli ospedali europei si verificherebbero circa 5 milioni di casi di infezione, che possono essere tradotti in 25 milioni di giorni in più in ospedale e un onere economico stimabile su un arco economico di 13-24 miliardi di euro;
  • infine, come sostiene il titolo della campagna, lavarsi le mani salva delle vite.

E allora, perché non ci si lava appropriatamente le mani? [3]

Rispondere a questa domanda non è cosa semplice, in quanto ci stiamo muovendo nel territorio delle scelte compiute in ambiente complesso. È qui che intervengono i cosiddetti Behavioural Insights, ovvero le scienze comportamentali.

Questo particolare ambito di ricerca adotta infatti un approccio volto all’analisi dei processi decisionali, combinando i contributi della psicologia, delle scienze cognitive e sociali, nell’ottica di produrre risultati testati empiricamente per scoprire come le persone concretamente operano le proprie scelte in contesti particolari [4].

Le scienze comportamentali, per semplificare, riformulano la domanda precedente sul perché gli individui non compiano sempre le scelte più convenienti in una forma più specifica: “quali sono le barriere che impediscono alle persone di assumere un comportamento vantaggioso a livello individuale o sociale, e quali sono gli elementi che facilitano invece la scelta raccomandata?”

Le barriere, le opportunità e le motivazioni che stanno alla base dell’adozione o meno di un comportamento desiderato costituiscono gli elementi utili a rappresentare la cosiddetta “architettura delle scelte”.

Ma cosa si intende per architettura delle scelte?

Richard Thaler, il premio Nobel per l’economia nel 2017 che nove anni prima aveva pubblicato insieme a Cass Sunstein “Nudge. La spinta gentile” [5], scrive nel libro che “un architetto delle scelte ha la responsabilità di organizzare il contesto nel quale gli individui prendono decisioni. […] Un medico che descrive ad un paziente tutti i possibili trattamenti cui può sottoporsi è un architetto delle scelte. […] Ci sono molte analogie tra l’architettura delle scelte e forme più tradizionali di architettura. Una, importante, è che nessun prodotto dell’architettura può essere considerato “neutrale.” […] Come tutti i bravi architetti sanno, anche le decisioni apparentemente arbitrarie – come quelle relative all’ubicazione dei servizi igienici – hanno in realtà una sottile influenza sul modo in cui interagiscono le persone che frequentano l’edificio.” [6]

La domanda successiva:

cos’è la nudge, cioé la “spinta gentile”?

Nudge è sia un verbo che un nome.

Consultando i dizionari online, l’Oxford Dictionary [7] definisce l’azione to nudge principalmente con il dare a qualcuno un colpetto col gomito per richiamarne l’attenzione. Secondo il Cambridge Dictionary [8] il principale significato della forma verbale è quello di spingere qualcosa o qualcuno gentilmente, specialmente con il gomito. In forma intransitiva, to nudge significa muoversi lentamente verso il “quasi raggiungimento” di un livello più alto. Viene però riportato anche un terzo significato della forma verbale: incoraggiare o persuadere qualcuno a fare qualcosa usando modi gentili piuttosto che energici o diretti.

Entrambi i dizionari sono infine allineati sulla forma nominale: nudge è semplicemente un tocco leggero o una spinta gentile.

Riportando il concetto sul campo delle scienze comportamentali, la spinta gentile diventa quel piccolo “rinforzo positivo”, che, apparentemente insignificante, può modificare il comportamento degli individui nella direzione di esiti ritenuti desiderabili, senza tuttavia limitare la libertà di scelta.

Per produrre il “rinforzo positivo” o la spinta gentile, si deve intervenire per modificare l’architettura delle scelte, e lo si fa in quattro modi:

  • rendendo l’opzione desiderata facilmente attuabile (aspetto della FACILITÀ), come ad esempio la disposizione a portata di mano, di un dispenser di gel per l’igienizzazione delle mani;
  • rendendola facilmente visibile, individuabile, richiamando l’attenzione sul perché una scelta è opportuna, sviluppandone la consapevolezza (aspetto dell’ATTRATTIVITÀ), come ad esempio disporre dei poster che richiamano al lavaggio delle mani nei luoghi opportuni;
  • sottolineando come tale scelta comportamentale aderisca a “norme sociali” virtuose e condivise (aspetto della SOCIALITÀ), come ad esempio richiamare la frequenza di utilizzo con cui i colleghi della propria o di altre strutture si lavano le mani, o dare visibilità a tale comportamento attuato da un professionista che gode di particolare fiducia e rispetto nella comunità professionale, che agisca da testimonial:
  • rendendo il comportamento praticabile nel momento più opportuno, quando la persona è più sensibile e ricettiva o quando l’efficacia del comportamento attuato è maggiore (aspetto della TEMPESTIVITÀ), come ad esempio un dispositivo in grado di emettere un’allerta sonoro quando l’operatore sanitario si allontana dal letto di un paziente richiamando l’opportunità di lavarsi le mani (smart badge magnetici sono già utilizzati per questo scopo).

Questi quattro aspetti di un intervento nudge, la Facilità, l’Attrattività, la Socializzazione e la Tempestività, richiamano l’acronimo inglese EAST [9] (Easy, Attractive, Social, Timely) proposto dal Behavioural Insight Team di Londra per indicare le caratteristiche di un intervento nudge.

Tornando quindi al problema degli operatori sanitari che non si lavano appropriatamente le mani, possiamo dire che gli scienziati comportamentali studiano il perché non lo fanno e cosa potrebbe facilitarli a cambiare comportamento (barriere, elementi facilitanti e motivazioni), disegnando quindi l’architettura delle scelte; in un secondo momento, gli “spingitori gentili” studiano come intervenire per modificare l’architettura decisionale persuadendo a conformarsi al comportamento virtuoso.

Per comprendere come “funziona” in modo molto concreto e operativo un intervento nudge, può essere utile guardare ad un esempio pratico, tratto dall’esperienza di un ospedale danese che si era prefisso di migliorare la propensione all’igiene delle mani dei familiari dei pazienti in visita presso la struttura [10].

Nel Dipartimento di Medicina dell'ospedale danese di Gentofte, tutti i dispenser con il gel disinfettante per le mani erano originariamente collocati sopra i lavandini delle stanze dei pazienti. Ai familiari era offerta la possibilità di igienizzarsi in un momento poco adatto, in cui il loro principale interesse era quello di avvicinare il proprio parente ricoverato. In altri termini, veder comparire il proprio caro li “distraeva” dall’igienizzarsi le mani.

La prima modifica all’architettura delle scelte è stata così apportata spostando il dispenser dalla collocazione originaria all’ingresso del reparto, in modo che i familiari, in attesa di visitare il paziente, potessero facilmente disporne.

Questa prima operazione faceva quindi leva sugli aspetti della facilità e della tempestività della spinta gentile.

È stato successivamente notato, però, che la confezione trasparente del disinfettante in qualche modo lo “mimetizzava” nell'ambiente circostante, ragion per cui è stato introdotto lo stimolo visivo di un cartello rosso che vi attirasse l’attenzione (colore rosso = semaforo = stop).

Figura 1. Il nuovo posizionamento del disinfettante per le mani abbinato al cartello rosso [11] 

fig1 igiene mani

Sempre con l’obiettivo di attrarre l’attenzione dei visitatori sulla necessità di igienizzarsi le mani, sul cartello rosso è stato indicato il messaggio:

"Qui usiamo il disinfettante per le mani per proteggere il tuo parente".

La prima parte del testo (“Qui usiamo DISINFETTANTE PER LE MANI”) è stata utilizzata in senso socializzante, con indicazione di una norma sociale comunemente accettata dai professionisti che indicasse il comportamento corretto cui i visitatori avrebbero dovuto attenersi.

La seconda parte del testo (“… per proteggere il tuo parente”) è stata utilizzata per rendere consapevoli i visitatori delle conseguenze della non osservanza comportamentale.

I risultati dell’intervento hanno evidenziato come ad un incremento del 20% della conformità all’indicazione comportamentale dovuta al solo riposizionamento del dispenser all’ingresso del reparto, abbia fatto seguito un incremento della stessa molto consistente, fino a quasi il 70% in più, dopo l’apposizione del cartello con il messaggio studiato secondo le indicazioni delle scienze comportamentali.

Figura 2. I risultati dell’intervento [12]

 fig2 igiene mani

Benché i risultati dell’intervento condotto in Danimarca siano sicuramente incoraggianti, la tesi supportata dagli studi internazionali sul tema dell’efficacia degli interventi nudge per il lavaggio delle mani è che, piuttosto che una sola azione specifica, sarebbe sempre meglio adottare un “pacchetto” di interventi. Infatti, affrontare singolarmente aspetti della conoscenza, della consapevolezza, del controllo e della facilitazione del comportamento è meno efficace rispetto all’utilizzo di combinazioni di diversi interventi [13], includendo anche quelli che fanno leva [14] sulla pianificazione e condivisione di obiettivi specifici da parte del personale sanitario, il confronto dei comportamenti tra i membri del team e in rapporto con quelli raccomandati, nonché l’introduzione di un’attività di monitoraggio e riscontro.

In generale, tuttavia, tra le diverse possibilità di localizzazione dei dispenser, di organizzazione degli spazi o delle dinamiche organizzative, di utilizzo dei classici poster, della formazione o della discussione in team, non dobbiamo aspettarci che questi nudge, singolarmente o “impacchettati” risolvano in toto il problema dell’igiene delle mani. Vale però la pena considerare come essi debbano essere inquadrati e valutati in un’ottica di costo-efficacia, in riferimento cioè all’economicità e alla facilità con cui certe azioni possano essere condotte, tanto da rendere le “spinte gentili” comunque raccomandabili anche in una prospettiva di impatti marginali.

E, in ogni caso, per quanto gli effetti diretti possano essere poco dirompenti, l’attuazione di una semplice nudge può comunque lanciare il messaggio che il problema è stato quanto meno preso in carico, e che la situazione dell’igiene delle mani non è stata lasciata a sé stessa, come ormai troppo spesso verrebbe da pensare.

 

A cura di: Giacomo Galletti - ARS Toscana

credits: images by Claudia Gatteschi, ARS Toscana

 

Riferimenti bibliografici 

  1. Ricerca eseguita in data 27 maggio 2021.
  2. https://www.who.int/docs/default-source/save-lives---clean-your-hands/5may-advocacy-toolkit.pdf?sfvrsn=8301e563_2
  3. https://behavioralscientist.org/handwashing-can-stop-a-virus-so-why-dont-we-do-it-coronavirus-covid-19/
  4. https://www.oecd.org/gov/regulatory-policy/behavioural-insights.htm
  5. https://it.wikipedia.org/wiki/Nudge_-_La_spinta_gentile
  6. Nudge. La spinta gentile, pag. 9
  7. https://en.oxforddictionaries.com/definition/nudge
  8. https://dictionary.cambridge.org/it/dizionario/inglese/nudge
  9. https://www.bi.team/publications/east-four-simple-ways-to-apply-behavioural-insights/
  10. https://inudgeyou.com/en/nudging-hospital-visitors-hand-hygiene-compliance/
  11. https://inudgeyou.com/wp-content/uploads/2017/07/nudge_1-1024x502.jpg
  12. https://inudgeyou.com/wp-content/uploads/2017/07/results-1024x433.png
  13. https://implementationscience.biomedcentral.com/articles/10.1186/1748-5908-7-92
  14. https://publichealthreviews.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40985-020-00141-6
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